مصوبه حق بیمه درمان سال ۱۴۰۴

تصویب‌نامه تعیین نرخ حق بیمه درمان سال ۱۴۰۴

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی- وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی

وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح- وزارت صنعت، معدن و تجارت

سازمان برنامه و بودجه کشور

هیئت وزیران در جلسه ۱۴۰۳/۱۱/۳۱ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دایمی برنامه های توسعه کشور -مصوب ۱۳۹۵- و قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور -مصوب ۱۳۷۳- تصویب کرد:

۱- نرخ حق بیمه درمان مطابق ماده (۷۳) قانون برنامه پنجساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳ به شرح زیر است:

الف- حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی

حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می‌گردد.

ب- صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری

۱- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته، مستمری‌بگیر و وظیفه‌بگیر مشترک صندوق بازنشستگی کشوری معادل هفت درصد (%۷) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می‌شود:

۱-۱- بیمه شده شاغل، بازنشستگان موظفین و مستمری‌بگیران؛ دو درصد (۲%).
۲-۱- دستگاه اجرایی؛ دو درصد (۲%).
۳-۱- مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه در ردیف‌های مربوط به هر سازمان

تبصره- حق بیمه درمان سهم بیمه شده خانوارهای بازنشسته، مستمری بگیر و وظیفه بگیر تحت پوشش صندوق بازنشستگی کشوری، مستقیماً توسط صندوق بازنشستگی ذی‌ربط، بر اساس ضوابط از حقوق بیمه‌شده، کسر و به سازمان بیمه‌گر حسب مورد پرداخت می‌گردد.

۲- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری شاغل دستگاه‌هایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌نمایند (پرداخت حقوق و دستمزد از طریق خزانه صورت نمی‌پذیرد)، سهم بیمه شده دو درصد (۲٪) حقوق مبنای کشور و سهم دستگاه اجرایی، پنج درصد (۵٪) حقوق مینای کسور می‌باشد.

۳- حق بیمه درمان خانوارهای بازنشسته مستمری‌بگیر و وظیفه‌بگیر تحت پوشش سایر صندوق‌های بازنشستگی به غیر از سازمان تأمین اجتماعی، سهم بیمه شده، دو درصد (۲٪) و سهم دستگاه اجرایی پنج درصد (۵٪) حقوق مبنای کسور می‌باشد.

۴- همه اقلام حقوق و مزایای مستمر هر یک از بیمه‌شدگان، مشمول کسر حق بیمه درمان پایه خواهد بود. در صورتی که کارکنان کشوری، لشکری و همسر ایشان، هر دو یا یکی از آن‌ها مشمول هر کدام از وضعیت‌های اشتغال، بازنشستگی، وظیفه‌بگیری یا مستمری‌بگیری باشند هر دو مشمول پرداخت حق بیمه درمان بر اساس ضوابط سازمان بیمه‌گر پایه خواهند بود.

۵- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۶) قانون احکام دایمی برنامه‌های توسعه کشور مصوب ۱۳۹۵، می‌توانند با پرداخت هفت درصد (۷%) آخرین حقوق، دستمزد و مزایای مستمر قبل از احراز شرایط ماده (۶) یادشده، با اعمال ضریب سنواتی، خود را در صندوق ذیربط بیمه درمان پرداخت نمایند.

۶- حق بیمه افراد تبعی درجه دو (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌شود.

۷- حق بیمه افراد تبعی درجه سه (۳) صندوق بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دو نهم (۲/۹) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب به‌علاوه دو نهم (۲/۹) به ازای هر وابسته تبعی درجه سه (۳) تعیین می‌گردد.

۸- شمول افراد تبعی درجه (۱) برای فرزندان، حسب مورد، تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.

۹- ادامه پوشش بیمه‌ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه سه بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بیمه‌گر بلامانع است.

۱۰- فرزندان کارکنان دولت تبعی درجه دو (۲) مبتلا به بیماری خاص و نادر، تا زمان اشتغال یا ازدواج، در قالب تبعی درجه یک (۱) تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند.

۱۱- حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه (سربازان) و عائله درجه یک (۱) ایشان مطابق با سرانه مصوب به ازای هر نفر در ماه، تعیین می‌شود، که یک پنجم آن توسط فرد مشمول و مابقی توسط دولت تأمین می‌شود.

پ- حق بیمه خانوارهای روستاییان عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار (۲۰۰۰۰) نفر:

حق بیمه این گروه معادل هفت درصد (۷%) حداقل دستمزد مشمولین قانون کار تعیین می‌شود که صددرصد (۱۰۰%) آن در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تأمین می‌شود.

تبصره- پوشش بیمه ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار (۲۰۰۰۰) نفر که براساس آخرین تقسیمات مصوب وزارت کشور طی سنوات مختلف به بالاتر از بیست هزار (۲۰۰۰۰) نفر جمعیت رسیده اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از بیست هزار (۲۰۰۰۰) نفر ملحق شده اند، در قالب صندوق بیمه ایرانیان سازمان بیمه سلامت ایران صورت می‌گیرد.

ت- حق بیمه مشمولان بیمه ایرانیان

۱- حق بیمه این گروه که مشمول افراد فاقد پوشش بیمه ساکن در شهرهای با جمعیت بیش از بیست هزار (۲۰۰۰۰) نفر می‌باشد معادل سرانه مصوب بیمه خدمات درمانی در ماه تعیین می‌گردد. سهم بیمه‌شدگان از میزان حق بیمه بر اساس آیین‌نامه اجرایی بند (الف) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج‌ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳ برای دهک‌های یک تا پنج رایگان، دهک شش بیست درصد (۲۰%)، دهک هفت سی درصد (۳۰%)، دهک هشت چهل درصد (۴۰%)، دهک نه پنجاه درصد (۵۰%) و دهک ده صد درصد (۱۰۰%) می‌باشد.

تبصره ۱- مابه التفاوت تا صددرصد (۱۰۰%) حق بیمه، از محل منابع مالی مصوب سازمان بیمه سلامت ایران تأمین می‌گردد.

تبصره ۲- صد درصد (۱۰۰%) نرخ حق بیمه خدمات درمانی برای کلیه بیماران خاص و نادر تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تأمین می‌گردد. فهرست این بیماری‌ها توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می‌گردد.

۲- پوشش بیمه مادران باردار، مادران شیرده تا دو سال پس از زایمان با یا بدون کودکان زیر پنج‌سال، بر اساس ماده (۷) ضوابط پوشش بیمه‌ای خدمات درمان ناباروری و پوشش بیمه‌ای مراقبت‌های دوران بارداری موضوع تصویب‌نامه شماره ۹۱۳۵۲ت۵۹۹۷۸هـ مورخ ۱۴۰۱/۵/۳۰ بر اساس ارزیابی وسع، و در صورت درخواست متقاضی بدون رعایت شرط خانوار امکان‌پذیر خواهد بود.

تبصره- منظور از ارزیابی وسع، بررسی و تعیین وضعیت دارایی و درآمدی خانوار به منظور تعیین استحقاق و میزان برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه خدمات درمانی براساس پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان است.

۳- سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است زمینه پرداخت حق بیمه به صورت دوره‌ای به درخواست بیمه‌شدگان را فراهم نماید.

ث- حق بیمه خانوارهای سایر اقشار

۱- نرخ حق بیمه خدمات درمانی برای سایر افشار از جمله طلاب، بیمه‌شدگان حرفه‌ها و مشاغل آزاد و سایر موارد، متناسب با گروه‌های درآمدی معادل هفت درصد (۷%) درآمد سرپرست خانوار، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت و در صورت عدم امکان تعیین درآمد افراد مشمول این بند، حق بیمه هر فرد معادل سرانه حق بیمه خدمات درمانی مصوب تعیین می‌شود.

۲- حق بیمه اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی (کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی کشور) و بنیاد شهید و امور ایثارگران معادل هفت درصد (۷٪) حداقل حقوق قانون کار تعیین می‌شود که صد درصد (۱۰۰٪) آن در قالب بودجه سنواتی ذیل اعتبارات سازمان بیمه سلامت ایران تأمین می‌گردد.

۳- حق بیمه سایر گروه‌ها از جمله زندانیان و مجهول‌الهویه‌ها که اعتبارات آن از بودجه عمومی تأمین می‌گردد، براساس سرانه مصوب تعیین می‌شود که صد درصد (۱۰۰٪) آن در قالب بودجه سنواتی ذیل اعتبارات سازمان بیمه سلامت ایران لحاظ می‌شود.

۴- پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تأیید سازمان ملی مهاجرات زیرمجموعه وزارت کشور، الزامی است. حق بیمه افراد خارجی مقیم مشمول آیین‌نامه اجرایی جزء (۵) بند (ب) ماده (۷۰) قانون برنامه پنج‌ساله ششم توسعه اقتصادی اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، موضوع تصویب‌نامه شماره ۴۵۵۹۱ت/۵۷۲۴۱هـ مورخ ۱۳۹۹/۴/۲۹ مورد تأیید سازمان ملی مهاجرات زیرمجموعه وزارت کشور، در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران پیش‌بینی می‌گردد.

۵- تحصیل دانشجویان و طلاب غیرایرانی در تمامی مقاطع تحصیلی دانشگاه‌ها و مؤسسات آموزش عالی دولتی و غیردولتی و حوزه‌های علمیه، منوط به داشتن پوشش بیمه‌ای پایه سلامت می‌باشد. مراکز مربوطه موظفند در زمان ثبت‌نامه و به صورت دوره‌ای در ابتدای هر نیمسال تحصیلی، نسبت به استعلام وضعیت پوشش بیمه‌ای دانشجو از سازمان‌های بیمه‌گر پایه اقدام نماید.

۶- این تصویب‌نامه از اول فروردین‌ماه سال ۱۴۰۴ لازم‌الاجرا است.

محمدرضا عارف- معاون اول رییس‌جمهور