قوانین و بخشنامه‌های تأمین اجتماعی

بخشنامه حذف دفترچه درمانی تأمین اجتماعی در خدمات تشخیصی و درمانی

بخشنامه حذف دفترچه درمانی و استفاده از کارت ملی برای احراز هویت و برخورداری بیمه‌شدگان از خدمات تشخیصی و درمانی در سازمان تأمین اجتماعی (بخشنامه شماره ۱۰۹۲۶/۹۹/۱۰۰ مورخ ۱۵/۱۱/۱۳۹۹ سازمان تأمین اجتماعی)

معاونین محترم مدیر عامل

مدیران کل مستقل ستادی

مدیران کل تأمین اجتماعی استان

مدیران درمان تأمین اجتماعی استان

با سلام

با عنایت به فراهم شدن امکان ارایه خدمات (ویزیت، تجویز، دارو، پاراکلینیک شامل آزمایشگاه تشخیص طبی، تصویربرداری، فیزیوتراپی و…)، در بستر الکترونیک برای تمامی پزشکان و ارایه‌کنندگان خدمات تشخیصی و درمانی، با صدور این بخشنامه، چاپ دفترچه‌های درمانی جدید از اول اسفندماه سال ۱۳۹۹ متوقف می‌گردد. در همین راستا ادارات کل بیمه ای و مدیریت های درمان استان‌ها و واحدهای تابعه ملزم به اجرای مفاد این بخشنامه از تاریخ مذکور می‌باشند. مقتضی است اطلاع رسانی لازم به تمامی ذینفعان اعم از پزشکان، مراکز و مؤسسات تشخیصی و درمانی طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد، تمامی بیمه شدگان و مستمری بگیران (اصلی و تبعی)، … انجام پذیرد.

حذف دفترچه درمانی و استفاده از کارت ملی در خدمات تشخیصی و درمانی سازمان تأمین اجتماعی

تعاریف:

سازمان: سازمان تأمین اجتماعی.

بیمار: بیمه شده و مستمری بگیر (اصلی و تبعی) تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی

استحقاق درمان (پوشش بیمه ای درمان): شرایطی که افراد تحت پوشش سازمان می‌توانند از حمایت های درمانی مقرر در قانون تأمین اجتماعی بهره‌مند گردند.

۱- ادارات کل، مدیریت درمان و واحدهای تابعه

۱-۱- از اول اسفندماه سال ۱۳۹۹ صدور دفترچه درمانی در تمامی شعب و کارگزاری های سازمان متوقف خواهد شد و تمامی افراد تحت پوشش سازمان می توانند با ارایه کارت ملی، شناسنامه و یا جلد دفترچه درمانی در اختیار خود از خدمات تشخیصی و درمانی مورد تعهد سازمان برخوردار شوند و در زمان مراجعه به پزشک و مؤسسات تشخیصی و درمانی الزامی به ارایه دفترچه درمانی از سوی بیمار نیست.

۲-۱- شعب و کارگزاری های تأمین اجتماعی موظفند در هر بار مراجعه بیمه شده برای دریافت خدمات بیمه ای نسبت به ثبت، تکمیل و به روزرسانی اطلاعات هویتی بیمه شدگان و مستمری بگیران اعم از اصلی و تبعی اقدام و همچنین شرایط استحقاق درمان (شامل: ثبت صحیح ارتباط بیمه ای، تعهدات و گواهینامه ها، شرایط بیمه پردازی و…) را بررسی نموده و در صورت لزوم اقدامات اصلاحی لازم را معمول و نتیجه را به ذینفع اعلام نمایند.

۲- مشمولین

۱-۲- تمامی بیمه شدگان و مستمری بگیران اصلی و تبعی برای تسهیل دریافت خدمات درمانی می‌توانند با مراجعه به سایت سازمان به نشانی  eservices.tamin.ir نسبت به ایجاد حساب کاربری و تکمیل مشخصات هویتی و درج شماره تلفن همراه (موبایل) خود در درگاه مذکور اقدام کنند.

۲-۲- تمامی بیمه‌شدگان و مستمری بگیران اصلی و تبعی قبل از مراجعه به مراکز درمانی می‌توانند نسبت به استعلام استحقاق درمان از طریق یکی از روش‌های زیر اقدام و از پوشش بیمه درمان خود اطمینان حاصل نمایند.

۳-۲- در مواردی که بیمه‌شده بر اساس نتایج دریافتی از روش‌های فوق یا اعلام مراکز درمانی، فاقد استحقاق درمان است، در صورت اعتراض می‌تواند موضوع را از طریق سامانه ۱۴۲۰ پیگیری کند.

۴-۲- تمامی بیمه شدگان در صورت ایجاد حساب کاربری می‌توانند خلاصه سوابق درمانی خود را با مراجعه به سامانه eservices.tamin.ir در پنجره (منوی) مخصوص بیمه شدگان ملاحظه نمایند.

۳- پزشکان و مؤسسات تشخیصی و درمانی

۳-۱- تمامی پزشکان اعم از طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد، می‌توانند با ثبت‌نام در سامانه نسخه الکترونیک این سازمان (ep.tamin.ir) و دریافت نام کاربری، نسبت به نسخه نویسی الکترونیک اقدام نمایند.

۲-۳- چنانچه پزشکان و مؤسسات تشخیصی و درمانی اعم از طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد، رأساً مبادرت به تهیه سامانه‌های نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک نموده اند و از سامانه های تحت مالکیت سازمان (ep.tamin.ir، darman.tamin.ir) استفاده نمی‌کنند، می توانند با استفاده از سامانه های در اختیار و مورد نظر خود و از طریق پیاده سازی نرم افزارهای واسط (API) توسط شرکت های نرم افزاری طرف قرارداد خود، نسبت به نسخه نویسی و پذیرش الکترونیک نسخ اقدام نمایند.

۳-۳- پزشکان و مؤسسات طرف قرارداد پس از احراز هویت فرد (رؤیت کارت ملی، شناسنامه و یا جلد دفترچه درمانی) و استعلام برخورداری بیماران از استحقاق درمان (پوشش بیمه درمان) از روش های اعلامی سازمان، نسبت به نسخه نویسی و ارایه خدمات تشخیصی و درمانی در بستر الکترونیک و در صورت قطع بودن سیستم مکانیزه با استفاده از سرنسخه مخصوص مطب پزشک و یا سرنسخه متعلق به مؤسسه درمانی به جای برگ دفترچه درمانی بیمار اقدام نمایند.

۴-۳- روش‌های استعلام استحقاق درمان (پوشش بیمه درمان) برای “بیماران خاص” همانند سایر بیمه شدگان است با این تفاوت که این بیماران در کد پیگیری و اتعلام برخورداری از خدمات درمانی با پسوند “خاص” مشخص می‌شوند.

۵-۳- ارایه خدمات درمانی در بخش بستری در مواردی که “نوزاد” فاقد کد ملی باشد تا زمان صدور شناسنامه و اختصاص کد ملی به نوزاد (حداکثر تا یکماه پس از تولد) از طریق کد ملی مادر امکان‌پذیر است.

۶-۳- تا اطلاع ثانوی احراز هویت بیمه شدگان اتباع بیگانه با استفاده از کد اختصاصی مندرج در جلد دفترچه درمانی (۱۰ رقم اول شماره سریال دفترچه) صورت می گیرد. لذا ارایه “جلد دفترچه درمانی” برای برخورداری از خدمات تشخیصی و درمانی توسط اتباع ضروری است. ضمناً آن دسته از بیمه شدگان اتباع خارجی که جدیدالورود می‌باشند، با ارایه شماره اختصاصی فراگیر (فیدا) می‌توانند از خدمات درمانی در تعهد سازمان بهره مند شوند.

۷-۳- ارایه خدمات تشخیصی و درمانی به بیماران اورژانسی منوط به دریافت استحقاق درمان نمی‌باشد و در حین درمان این فرایند انجام می‌شود.

۸-۳- نسخه نویسی الکترونیک: در صورت مراجعه بیمار به پزشک طرف قرارداد، پزشک پس از احراز هویت و ثبت شماره تلفن همراه (موبایل) متعلق به بیمار و انجام معاینه نسبت به ثبت خدمات پزشکی (اعم از انجام ویزیت، تجویز دارو و سایر خدمات تشخیصی و درمانی…) در سامانه نسخه الکترونیک اقدام می‌نماید. در این صورت حق الزحمه پزشک معالج طرف قرارداد برابر ضوابط مربوطه و به صورت برخط توسط سازمان پرداخت خواهد شد.

۹-۳- نسخه نویسی غیرالکترونیک: در صورت مراجعه بیمار به پزشک طرف قرارداد، چنانچه امکان استفاده از سامانه‌های الکترونیک به هر دلیل (قطع اینترنت، قطع سامانه نسخه‌نویسی و…) میسر نباشد، پزشک پس از احراز هویت بیمار با استفاده از کارت ملی‏/ شناسنامه‏/ دفترچه درمانی و استعلام برخورداری وی از استحقاق درمان (پوشش بیمه درمان)، نسبت به معاینه و تجویز در سرنسخه مخصوص مطب‌‏/ مرکز درمانی (ترجیحا در قطع A5) اقدام ‌می‌‌نماید. لازم به ذکر است تا زمان ابلاغ استاندارد لازم برای سرنسخه از طرف سازمان، دستور پزشک می‌بایست به صورت خوانا در دو برگ تجویز گردد. برگ اول سرنسخه برای مراجعه به داروخانه و سایر مؤسسات پاراکلینیک به بیمار و برگ دوم سرنسخه برای دریافت حق الزحمه به مدیریت درمان استان تحویل می شود. ارسال برگ دوم سرنسخه مخصوص پزشک به مدیریت درمان استان، کمافی السابق مشابه فرآیند ارسال برگ مخصوص پزشک در دفترچه درمانی است.

۱۰-۳- ثبت مشخصات هویتی بیمار شامل نام و نام خانوادگی، شماره کدملی، تاریخ ویزیت بیمار و ثبت کد پیگیری استحقاق درمان (پوشش بیمه درمان) بر روی سرنسخه پزشک/ مرکز درمانی الزامی است (ثبت کد پیگیری استحقاق درمان توسط پزشکان تا اطلاع ثانوی اجباری نیست).

۱۱-۳- چنانچه از تاریخ ۱/۱۲/۱۳۹۹ و بعد از آن، برخی از بیماران با دفترچه درمانی خود به پزشک مراجعه می نمایند، پزشک می تواند در صورت عدم امکان نسخه نویسی الکترونیک، همانند روال سابق از دفترچه درمانی بیماران برای تجویز خدمات پزشکی استفاده نموده و برگ مخصوص پزشک را کمافی السابق به مدیریت درمان استان ارسال نماید.

۱۲-۳- پزشک طرف قرارداد، باید نسبت به ثبت عملکرد خود (اعم از انجام ویزیت و خدمات) که با استفاده از سرنسخه مطلب یا برگ دفترچه درمانی بیماران انجام شده است، در فرم ثبت نسخ کاغذی سامانه نسخه الکترونیک کما فی السابق اقدام و نسخ کاغذی را در پایان ماه به مدیریت درمان استان ارسال نماید.

۱۳-۳- تعیین سقف تعدادی و ریالی برای پزشکان و مؤسسات طرف قرارداد منوط به میزان مشارکت آنها در نسخه نویسی و پذیرش نسخ الکترونیک می باشد که با انجام نظارت و کنترل های لازم و در چارچوب ضوابط و مقررات مربوطه به مدیریت درمان استان واگذار می‌شود.

۱۴-۳- پزشکان غیرطرف قرارداد همانند پزشکان طرف قرارداد می‌توانند با اتصال به سامانه‌های الکترونیک سازمان یا سامانه‌های مورد استفاده خود، نسبت به نسخه‌نویسی الکترونیک اقدام نمایند. در صورت عدم امکان استفاده از سامانه‌های الکترونیک به هر دلیل (قطع اینترنت، قطع سامانه نسخه‌نویسی و…)، پزشک می‌تواند دستور پزشکی را در سرنسخه مخصوص مطب‏/موسسه در یک برگ تجویز و تحویل بیمار نماید.

۱۵-۳- از آنجایی‌که تجویز برخی داروها (از قبیل داروهای تحت وب، بیماران خاص، سرطانی، MS و…)، صرفاً از طریق نسخه الکترونیک، در دستور کار سازمان می باشد ضروری است اطلاع رسانی لازم به پزشکان و مؤسسات تشخیصی و درمانی غیرطرف قرارداد برای استفاده زا بستر الکترونیک برای نسخه‌نویسی و پذیرش نسخ الکترونیکی انجام پذیرد. تمهیدات لازم برای ایجاد دسترسی مؤسسات مذکور برای پذیرش نسخ الکترونیک توسط مدیریت درمان استان فراهم می‌شود.

۱۶-۳- داروخانه‌ها و مؤسسات پاراکلینیک برای ارایه خدمات بر بستر غیرالکترونیک (نسخ کاغذی) حتی الامکان باید نسبت به دریافت و ثبت کد پیگیری اقدام نمایند. ثبت کد پیگیری پس از تکمیل مشخصات بیمه شدگان در سامانه eservices.tamin.ir الزامی خواهد بود. 

۱۷-۳- در صورت عدم نسخه‌نویسی الکترونیک ، بیمار می‌تواند نسخه کاغذی پزشک معالج را به داروخانه‌ها و یا موسسات پاراکلینیک طرف قرارداد ارائه کرده و خدمات مورد نیاز خود را دریافت نماید. مؤسسات مذکور موظف می‌باشند با استفاده از کد ملی بیمار، نسبت به ثبت نسخ مندرج در سرنسخه مخصوص پزشک/ مؤسسه در سامانه معاونت درمان (darman.tamin.ir) و یا سامانه تحت مالکیت مرکز (از طریق پیاده سازی API)، و ارایه خدمت اقدام نموده و نسخ کاغذی را مطابق قرارداد به مدیریت درمان استان ارسال نمایند. فرایند ثبت نسخ کاغذی مندرج در دفترچه های درمانی تا اطلاع ثانوی مطابق روال قبل خواهد بود.

۱۸-۳- از آنجایی که نسخه نویسی و پذیرش نسخ در بستر الکترونیک برای تکمیل سلامت بیمه‌شدگان ضروری است، پرداخت مطالبات مرتبط با نسخ الکترونیک در اولویت سازمان قرار دارد. استفاده از نسخ کاغذی صرفاً در مواردی مجاز است که نسخه نویسی الکترونیک به دلایل نرم‌افزای (قطع اینترنت، قطع سامانه نسخه نویسی و…) و سخت افزاری و… فراهم نباشد.

۴- هماهنگی لازم با بیمه مرکزی برای پذیرش نسخ الکترونیک توسط شرکت‌های الاریه دهنده بیمه تکمیلی درمان به عمل امده و طی نامه شماره ۱۴۵۱۰۰/۲۰۱/۹۹ مورخ ۲۵/۱۰/۹۹ توسط بیمه مرکزی به شرکت های بیمه تجاری ابلاغ شده است. در صورت تجویز دستور پزشک بر روی سرنسخه نیز، بیمه شده می تواند نسخه کاغذی پزشک را کمافی السابق به بیمه تکمیلی مربوط تحویل و اقدام نماید. 

۵- تمامی خدمات تشخیصی و درمانی تجویز شده توسط پزشک به صورت نسخه الکترونیک و یا کاغذی به استناد کدملی در پرونده سلامت شخص بیمه‌شده ثبت می‌شود. بنابراین، استفاده از کد ملی “غیر” و “من‌غیرحق” ضمن مغایرت با موازین حقوقی می تواند در روند تشخیص و درمان بیماری افراد ایجاد مشکل نماید. لذا تمامی پزشکان و مؤسسات تشخیصی و درمانی موظف هستند ضمن احراز هویت بیمه شده از ارایه خدمت به افراد با کد ملی “غیر” برابر مقررات و ضوابط خودداری نمایند. مسئولیت حقوقی و قضایی حاصل از ارایه و یا استفاده از کد ملی “غیر” به عهده شخص/ اشخاص مربوطه خواهد بود.

۶- معاونت درمان سازمان موظف است ظرف مدت ده روز از تاریخ صدور این بخشنامه، ضوابط حذف دفترچه را در دو استان فارس و مازندران، که طرح پزشک خانواده در آنها اجرا می گردد، تدوین و ابلاغ نماید.

مدیران کل و مدیران درمان استان ها مکلفند تمهیداتی اتخاذ نمایند تا از طریق حوزه های روابط عمومی و فرهنگی نسبت به اطلاع رسانی جامع و کامل (از طریق صدا و سیما، رسانه های مجازی، جراید و …) در اسرع وقت به تمامی ذینفعان اعم از بیمه شدگان و ارایه کنندگان خدمات، سازمان نظام پزشکی، دانشگاه های علوم پزشکی، جوامع کارگری و کانون بازنشستگان سازمان تأمین اجتماعی اقدام نمایند.

مسئولیت حسن اجرای این بخشنامه بر عهده مدیران کل بیمه‌ای و مدیریت‌های درمان استان می‌باشد.

مصطفی سالاری- مدیر عامل سازمان تأمین اجتماعی

اشتراک در
اطلاع از
guest
0 نظرات
بازخورد (Feedback) های اینلاین
View all comments