بازبینی، تجمیع و تلخیص بخشنامه ها و دستورات اداری مستمری از کارافتادگی (بخشنامه شماره 5743/96/1000 مورخ 1/6/1396 سازمان تأمین اجتماعی)

 مشاهده متن کامل بخشنامه در فرمت پی دی اف

اداره کل تأمین اجتماعی استان...

شعبه...

فصل اول : مقدمه، کلیات، تعاریف و مواد قانونی

1- مقدمه

مستمری ازکارافتادگی از جمله تعهدات مقرر در قانون تأمین اجتماعی به بیمه شدگان اصلی می باشد که به دلیل اهمیت آن مواد متعددی از قانون مذکور من جمله "بندهای 7، 8، 13، 14 و 17 ماده 2، بند «د» ماده 3 فصل اول، مواد 60، 61 و 66 فصل پنجم، مواد 70 الی 75 فصل ششم و بند «2» تبصره «2» ماده واحده قانون اصلاح ماده 76 از فصل هفتم" به مقوله ازکارافتادگی و انواع آن اختصاص یافته است.

تنوع اقدامات حوزه ازکارافتادگی، ایجاد وحدت رویه در اجرای مقررات، آئین نامه ها، بخشنامه ها و دستورات اداری مرتبط را به منظور تسهیل در ارائه خدمات، روانسازی امور، افزایش رضایتمندی و از همه مهم تر حفظ حقوق قانونی متقابل سازمان تأمین اجتماعی و بیمه شدگان، الزامی نموده است.

لذا در راستای تنقیح، تجمیع و تلخیص بخشنامه ها و دستورات اداری، شفاف سازی مقررات، تسهیل در ارائه خدمات، ایجاد وحدت رویه در انجام امور و همچنین جهت اطلاع رسانی مناسب و تبیین یکپارچه موضوع ازکارافتادگی، بخشنامه حاضر از تاریخ صدور جایگزین کلیه بخشنامه ها و دستورات اداری صادره در این زمینه خواهد شد.

2- کلیات

حمایت مستمر از بیمه شدگانی که درمعرض خطرات و آسیب های جسمی ومالی قرارمی گیرند، یکی از مهمترین کارکردهای تامین اجتماعی است و بر همین اساس پس از وقوع حادثه و یا ابتلاء به بیماری با ارائه خدمات توانبخشی تلاش خواهد شد سلامت یا قابلیت های سودمند به بیمه شده بازگردانده شود. علی رغم تلاش های صورت پذیرفته شده چنانچه براثرحادثه یا بیماری، قدرت بیمه شده برای ادامه کارکاهش یابد و نتواند درآمد قبلی خود را کسب کند، سازمان تامین اجتماعی وی را تحت پوشش حمایت های ازکارافتادگی قرار می دهد.

ازکارافتادگی که از تعهدات پیش بینی شده در قوانین بیمه های اجتماعی از جمله در قانون تامین اجتماعی (بند «د» ماده 3) می باشد، در زمره تعهدات بلندمدت محسوب و ازآنجاکه بیماری ها و حوادث به عنوان عوامل مهم در بروز ازکارافتادگی محسوب می شوند، با لحاظ میزان آسیب های جسمی و روحی وارد شده به فرد به انواع کلی، جزئی و غرامت مقطوع نقص عضو تقسیم می گردد.

 3- تعاریف و مواد قانونی

اهم مقرراتی که در قوانین سابق بیمه های اجتماعی کارگران پیرامون موضوعات مرتبط با ازکارافتادگی می توان به آنها اشاره نمود ماده 42 قانون بیمه های اجتماعی کارگران –مصوب 1331-، مواد 59 الی 64 از فصل ششم و مواد 83 و 84 از فصل هشتم قانون بیمه های اجتماعی کارگران –مصوب 1334- می باشند.

با تصویب قانون تامین اجتماعی در تیر ماه  1354 تعاریف و مواد قانونی مرتبط با حوزه ازکارافتادگی به شرح ذیل می باشند:

 3-1- قانون: قانون تامین اجتماعی مصوب 1354 با آخرین اصلاحات می باشد.

3-2- بیمه شده: بیمه شده شخصی است که راسأ مشمول مقررات تامین اجتماعی بوده و با پرداخت مبالغی به عنوان حق بیمه حق استفاده از مزایای مقرر در این قانون را دارد.

 3-3- بیماری: بیماری، وضع غیرعادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می شود یا اینکه موجب هردو درآن واحد می گردد.

 3-4- حادثه: حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است پیش بینی نشده که تحت تاثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می دهد و موجب صدماتی بر جسم یا روان بیمه شده میگردد.

3-5- ازکارافتادگی کلی: عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از یک سوم از درآمد قبلی خود را به دست آورد.

 3-6- ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار: عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال به کار سابق یا کار دیگر فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد.

 3-7- غرامت مقطوع نقص عضو: مبلغی است که بطور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه شده به شخص او داده می شود.

 3-8- حادثه ناشی از کار: حوادثی هستند که در حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه شده اتفاق می افتد. مقصود از حین انجام وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه یا موسسات وابسته یا ساختمان ها و محوطه آن مشغول کار باشد و یا به دستورکارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده دار انجام ماموریتی باشد. اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا برای معالجات درمانی و توانبخشی و اوقات رفت و برگشت بیمه شده از منزل به کارگاه جزء اوقات انجام وظیفه محسوب می گردد مشروط بر اینکه حادثه در  زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد حوادثی که برای بیمه شده حین اقدام برای نجات سایر بیمه شدگان و مساعدت به آنان اتفاق می افتد حادثه ناشی از کار محسوب می شود.

 3-9- ماده 70 قانون: بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده می شوند پس از انجام خدمات توان بخشی و اعلام نتیجه توان بخشی یا اشتغال چنانچه طبق نظر کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده 91 این قانون توانایی خود را کلأ یا بعضأ از دست داده باشند به ترتیب زیر با آنها رفتار خواهد شد:

الف) هرگاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده شصت و شش درصد و بیشتر باشد ازکارافتاده کلی شناخته می شود.

ب) چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین سی و سه تا شصت و شش درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد ازکارافتاده جزئی شناخته می شود.

ج) اگر درجه کاهش قدرت کار بیمه شده بین ده تا سی و سه درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت.

 3-10- ماده 71 قانون: بیمه شده ای که دراثر حادثه ناشی از کار یا بیماری حرفه ای ازکارافتاده کلی شناخته شود بدون درنظر گرفتن مدت پرداخت حق بیمه استحقاق دریافت مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار را خواهد داشت.

 3-11- ماده 72 قانون: میزان مستمری ماهانه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار عبارت است از یک سی ام مزد یا حقوق متوسط بیمه شده ضربدر سنوات پرداخت حق بیمه مشروط بر اینکه این مبلغ از پنجاه درصد مزد یا حقوق متوسط ماهانه او کمتر و از صد درصد آن بیشتر نباشد. در مورد بیمه شدگانی که دارای همسر بوده یا فرزند یا پدر یا مادر تحت تکفل داشته باشند و مستمری استحقاقی آنها از شصت درصد مزد یا حقوق متوسط آنها کمتر باشد علاوه بر آن معادل ده درصد مستمری استحقاقی به عنوان کمک مشروط برآنکه جمع مستمری و کمک از (60%) تجاوز نکند پرداخت خواهد شد.

تبصره یک: شوهر یا فرزند یا پدر یا مادر با شرایط زیر تحت تکفل بیمه شده محسوب می شوند:

 1- سن شوهر از شصت سال متجاوز باشد و یا به تشخیص کمیسیون های پزشکی موضوع ماده 91 این قانون ازکارافتاده کلی بوده و در هر حال مستمری دریافت ننماید و معاش او توسط زن تأمین شود.

 2- فرزندان ذکور بیمه شده که به استناد مفاد بند (3) ماده 48 قانون حمایت خانواده از تاریخ 7/2/1392 (تاریخ لازم الاجرا شدن قانون حمایت خانواده) حداکثر سن فرزند ذکور تا بیست سالگی (حداکثر  19 سال تمام) تغییر و پس از آن منحصراً در صورت اشتغال به تحصیل در مقاطع دانشگاهی تعیین گردیده و یا اینکه معلول ازکارافتاده نیازمند شناخته شود و فرزند اناث در صورتی که فاقد شغل و شوهر باشند.

3- سن پدر از شصت و سن مادر از پنجاه و پنج سال بیشتر بوده یا اینکه به تشخیص کمیسیون های پزشکی موضوع ماده 91 این قانون ازکارافتاده (کلی) باشند و معاش آنها توسط بیمه شده تأمین و در هرحال مستمری دریافت ننمایند.

تبصره دو: مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه شده موضوع این ماده عبارت است از جمع کل مزد یا حقوق او که به ماخذ آن حق بیمه دریافت گردیده ظرف هفتصد و بیست روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کار یا شروع بیماری حرفه ای که منجر به ازکارافتادگی شده است تقسیم بر روزهای کار ضرب در سی.

 3-12- ماده 73 قانون: به بیمه شده ای که در اثر حادثه ناشی از کار بین سی و سه تا شصت و شش درصد توانایی کار خود را از دست داده باشد مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار پرداخت خواهد شد. میزان مستمری عبارتست از حاصل ضرب درصد ازکارافتادگی در مبلغ مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی که طبق ماده 72 این قانون تعیین میگردد.

 3-13- ماده 74 قانون: بیمه شده ای که در اثر حادثه ناشی از کار بین ده تا سی و سه درصد توانایی کار خود را از دست داده باشد استحقاق دریافت غرامت نقص عضو را خواهد داشت میزان این غرامت عبارت است از سی و شش برابر مستمری استحقاقی مقرر در ماده 72 این قانون ضرب در، درصد ازکارافتادگی.

 3-14- ماده 75 قانون: بیمه شده ای که ظرف ده سال قبل از وقوع حادثه غیرناشی از کار یا ابتلاء به بیماری حداقل حق بیمه یکسال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی باشد پرداخت نموده باشد درصورت ازکارافتادگی کلی حق استفاده از مستمری ازکارافتادگی کلی غیرناشی از کار ماهانه را خواهد داشت.

تبصره یک: محاسبه متوسط دستمزد و مستمری ازکارافتادگی موضوع ماده فوق به ترتیب مقرر در ماده 72 این قانون و تبصره 2 آن صورت خواهد گرفت.

 3-15- ماده 91 قانون: برای تعیین میزان ازکارافتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنها کمیسیونهای بدوی و تجدیدنظر پزشکی تشکیل خواهد شد. ترتیب تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رأی براساس جدول میزان ازکارافتادگی طبق آئین نامه ای خواهد بود که به پیشنهاد این سازمان و سازمان تأمین خدمات درمانی به تصویب شورای عالی میرسد. (آیین نامه این ماده در تاریخ 6/3/1366 به تصویب رسیده و سازمان تأمیناجتماعی جایگزین سازمان تأمین خدمات درمانی شده است).

 3-16- ماده 93 قانون: تغییر میزان ازکارافتادگی در موارد زیر مستلزم تجدیدنظر در مبلغ مستمری می باشد:

1- مستمری ازکارافتادگی کلی در صورت از بین رفتن شرایط ازکارافتادگی کلی به محض اشتغال مجدد مستمری بگیر قطع میشود. در صورتی که تقلیل میزان ازکارافتادگی ناشی از کار به میزان مندرج در مواد  73 و 74 این قانون باشد حسب مورد مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار یا غرامت نقص عضو پرداخت خواهد شد.

2- مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار موضوع ماده 71 این قانون ظرف پنج سال از تاریخ برقراری قابل تجدیدنظر میباشد. در صورتی که در نتیجه تجدیدنظر معلوم گردد که بیمه شده فاقد یکی از شرایط مقرر میباشد مستمری او قطع خواهد شد و در صورتی که مشمول ماده  71این قانون شناخته شود غرامت مذکور در آن ماده را دریافت خواهد نمود.

3- هرگاه میزان ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار افزایش یابد و این تغییر نتیجه حادثه منجر به ازکارافتادگی باشد مستمری ازکارافتادگی جزئی حسب مورد به مستمری کلی ناشی از کار تبدیل و یا میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی افزایش خواهد یافت.

فصل دوم : مدارک و مستندات لازم جهت صدور حکم ازکارافتادگی

 4- اصل و تصویر کلیه صفحات شناسنامه و کارت ملی بیمه شده

 5- مدارک دال بر تکفل بیمه شده

با عنایت به اینکه حسب ماده  72قانون در تعیین مستمری استحقاقی، بیمه شده متکفل از ده درصد مستمری استحقاقی به عنوان کمک بهره مند می گردد، بنابراین مدارک ذیل حسب مورد جهت تشخیص کفالت شوهر، فرزند، پدر یا مادر بیمه شده مورد بررسی قرار خواهد گرفت.

5-1- اصل و تصویر کلیه صفحات شناسنامه و کارت ملی همسر، فرزند، پدر یا مادر بیمه شده

5-2- نظریه کمیسیون پزشکی مبنی بر ازکارافتادگی شوهر بیمه شده زن یا والدین بیمه شده

5-3- اصل و تصویر سند رسمی ازدواج

5-4- گزارش بازرسی کفالت شعبه مبنی بر تایید تامین معاش افراد مورد اشاره توسط بیمه شده اصلی

6- گزارش بررسی حادثه ناشی از کار که توسط بازرس فنی شعبه تهیه و به تایید مسئول امور فنی بیمه شدگان رسیده باشد ملاک عمل خواهد بود.

7- تصویر پروانه ساختمانی معتبر و فیش پرداخت حق بیمه در مورد مشمولین بیمه اجباری کارگران ساختمانی

8- تصویر مجوز اشتغال بکار جهت اتباع خارجی مبنی بر بلامانع بودن اشتغال بیمه شده متوفی در کارگاه و مشاغل مربوطه از سوی واحد نامنویسی و حساب های انفرادی

9- نظریه کمیسیون پزشکی بدوی

در صورتی که بیمه شده ظرف مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ و یا سازمان طی همین مدت از تاریخ ثبت در دبیرخانه شعبه به نظریه اعتراض ننموده و رای کمیسیون پزشکی بدوی قطعی و لازم الاجرا گردیده باشد.

17- نظریه کمیسیون پزشکی تجدید نظر

در صورتی که بیمه شده یا سازمان به نظریه کمیسیون پزشکی بدوی اعتراض نموده باشند، نظریه کمیسیون پزشکی تجدید نظر جایگزین آن خواهد شد.

فصل سوم: ویژگیهای آرای قابل استناد

ادامه بخشنامه را در فایل پی دی اف بالا بخوانید....