نحوه تشکیل شوراهای پزشکی، تعیین پزشکان معتمد و رسیدگی به استراحت‌ها و وسایل کمک‌پزشکی

نحوه تشکیل شوراهای پزشکی، تعیین پزشکان معتمد و رسیدگی به استراحت‌ها و وسایل کمک‌پزشکی (بخشنامه شماره ۱۰۰۰/۹۹/۱۲۰۹۸ مورخ ۱۳۹۹/۱۲/۲۰ سازمان تأمین اجتماعی)

تلخیص و تجمیع بخشنامه‌ها، دستورالعمل‌ها و دستورهای اداری مربوط به نحوه تشکیل شوراهای پزشکی، تعیین پزشکان معتمد و رسیدگی به استراحت‌ها و وسایل کمک‌پزشکی

در راستای رعایت اصل قانونمداری و شفافسازی مقررات سازمانی، جلوگیری از انباشت بخشنامه‌ها و دستورالعمل‌های تکراری، مشابه و مغایر، اطلاع شرکای اجتماعی سازمان از حقوق و تکالیف مقرر، با هدف رضایت بیمه‌شدگان، مستمریبگیران و کارفرمایان، رعایت قوانین و مقررات جدید و همچنین آرای هیئت عمومی دیوان عدالت اداری،کاهش شکایات علیه سازمان در مراجع نظارتی و قضایی، برنامه «تنقیح بخشنامه‌ها و دستورالعمل‌های لازم‌الاجرا» در اولویت برنامه‎های سازمان قرار دارد. با توجه به کارایی و اثربخشی برنامه مذکور در اصلاح فرایندهای ارائه خدمات و تعهدات سازمان و جلب رضایت ذینفعان، این برنامه به عنوان یکی از طرح‌های کاندید جایزه تجربه موفق سازمانهای عضو ایسا در منطقه آسیا و اقیانوسیه سال ۲۰۱۸، معرفی شد و موفق به کسب گواهی تجربه موفق از ایسا گردید.

به‌منظور تنقیح و تلخیص بخشنامه‌ها و دستورالعملهای مربوط به هر موضوع که در سنوات گذشته صادر گردیده است، این موضوعات در کمیته‌های تخصصی فرعی و کمیته تنقیح مقررات سازمان متشکل از مدیران و کارشناسان و با مشارکت نمایندگان ذینفعان در جهت تحقق رویکرد سه‌جانبه‌گرایی در سازمان، مورد بررسی قرار میگیرند و پس از تدوین، متن نهایی توسط اینجانب صادر می‌گردد و بدین ترتیب کلیه بخشنامههای متعدد قبلی تبدیل به یک بخشنامه واحدشده و بخشنامه تنقیحی ملاک عمل سازمان خواهد بود. ضمناً پس از صدور بخشنامه مربوطه و همزمان با اجراییشدن آن در سازمان، در راستای شفافیت و آگاهی‌بخشی ذینفعان و مشمولان، بخشنامه موردنظر در سایت سازمان تحت عنوان «دسترسی آزاد به بخشنامه‌ها و دستورالعمل‌ها» منتشر و در دسترس عموم قرار میگیرد.

بخشنامه تنقیحی حاضر با تجمیع، تلخیص و تنقیح تعداد زیادی بخشنامه و دستورالعمل به صورت سند واحد گردآوری‌شده و در تدوین آن، آخرین قوانین و مقررات مصوب در کشور به همراه جدیدترین آرای هیئت عمومی دیوان عدالت اداری مورد توجه قرارگرفته است. همچنین در تدوین این بخشنامه سعی شده است عاوه بر جلب نظر ذینفعان، مشکات و ابهامات واحدهای اجرایی سازمان نیز در این زمینه مرتفع گردد.

مصطفی سالاری- مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی

نحوه تشکیل شوراهای پزشکی، تعیین پزشکان معتمد و رسیدگی به استراحت‌ها و وسایل کمک‌پزشکی

بخش اول: مبانی قانونی و تعاریف

فهرست قوانین، آیین‌نامه و تصویبنامه‌‎های مرتبط که در نگارش این بخشنامه مورد استفاده قرار گرفته است:

• قانون تأمین اجتماعی (مصوب سال ۱۳۵۴) به همراه اصلاحات بعدی.
• قانون الحاق تبصره (۳) به ماده (۳) قانون ترویج تغذیه با شیرمادر و حمایت از مادران در دوران شیردهی (مصوب ۱۳۸۰/۱۲/۲۲)
• تبصره الحاقی به ماده (۳) آییننامه اجرایی قانون ترویج تغذیه با شیر مادر و حمایت از مادران در دوران شیردهی- (مصوب ۱۳۸۱/۶/۲۴ هیات وزیران.)
• ضابطه اجرایی مرخصی و معذوریت کارکنان صندوق (مواد ۵۴ تا ۶۱ آیین‌نامه استخدامی).
• قانون بیمه اجتماعی رانندگان حمل‌ونقل بار و مسافر بین شهری (مصوب ۱۳۷۹/۲/۱۸)
• قانون اصلاح قانون بیمه اجتماعی رانندگان (مصوب ۱۳۸/۵/۳۱ مجلس شورای اسلامی)
• قانون حمایت از مسلولین (مصوب بهمن ماه ۱۳۳۳)
• قانون اصلاح قوانین تنظیم جمعیت و خانواده (مصوب ۱۳۹۲/۳/۲۰)
• سایر قوانین مرتبط با این بخشنامه.

مبانی قانونی

۱- بند (۷) ماده (۲): بیماری، وضع غیرعادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می‌کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به‌کار میشود یا اینکه موجب هر دو در آن واحد می‌گردد.

۲- بند (۹) ماده (۲): غرامت دستمزد به وجوهی اطلاق میشود که در ایام بارداری، بیماری و عدم توانایی وقت اشتغال به‌کار و عدم دریافت مزد یا حقوق به حکم این قانون به جای مزد یا حقوق به بیمه‌شده پرداخت می‌شود.

۳- بند (۱۰) ماده (۲): وسایل کمک‌پزشکی (پروتز و اورتوز) وسایلی هستند که به منظور اعاده سلامت یا برای جبران نقص‌جسمانی یا تقویت یکی از حواس به کار ميروند.

۴- ماده (۵۹): بیمه‌شدگانی که تحت معالجه و یا درمانهای توانبخشی قرار میگیرند و بنا به تشخیص سازمان موقتا قادر به‌کار نیستند به‌شرط عدم اشتغال به‌کار و عدم دریافت مزد یا حقوق استحقاق دریافت غرامت دستمزد را با رعایت شرایط زیرخواهند داشت:

الف) بیمه‌شده بر اثر حوادث ناشی ازکار و غیرناشی از کار یا بیماریهای حرفه‎ای تحت درمان قرارگرفته باشد.

ب) در صورتیکه بیمه‌شده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشک احتیاج به استراحت مطلق یا بستری شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام بیماری مشغول به‌کار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد.

۵- به استناد بند (۲) ماده (۶۲) قانون، پرداخت غرامت دستمزد تا زمانی که بیمه‌شده به تشخیص سازمان قادر به کار نبوده و به موجب مقررات این قانون ازکارافتاده شناخته نشده باشند، ادامه خواهد یافت.

تعاریف:

۶- پزشک معالج: دانش آموخته رشته پزشکی و دندانپزشکی مورد تأیید وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی که مجوز و صاحیت لازم جهت تشخیص و درمان بیمار را دارا می‌باشد که بیمه‌شده بیمار زیر نظر او تحت معالجه و درمان قرارگرفته و نیاز به استراحت یا معذوریت پزشکی و یا نیاز به وسایل کمکپزشکی (پروتز و اورتوز) توسط وی با صدورگواهی تجویز شده باشد.

۷- استراحت پزشکی ایام بیماری: منظور از استراحت پزشکی ایام بیماری در این بخشنامه وضعیتی است که بنا به تشخیص و تجویز پزشک معالج مرتبط و ضرورت درمانی بیمه‌شده به علت ابتای به بیماری و یا وقوع حادثه موقتا قادر به اشتغال نبوده و نیاز به استراحت پزشکی داشته باشد.

۸- استراحت ایام بارداری: منظور از استراحت ایام بارداری در این بخشنامه وضعیتی است که بیمه‌شده به واسطه بارداری و در چارچوب ضوابط مربوطه استحقاق استفاده از غرامت دستمزد ایام بارداری را دارد.

۹- پروتز: اندام مصنوعی یا پروتز، به وسایل کمک‌پزشکی گفته میشودکه درصورت فقدان تمام و یا قسمتی از عضو، بهمنظور جبران این کمبود مورد استفاده قرار میگیرد.

۱۰- اورتوز: به وسایل کمکپزشکی گفته میشود که برای بهبود عملکرد عضوی که دچار اختال شده است به‌کار میرود.

بخش دوم : مراجع پزشکی معتمد

۱۱- مراجع پزشکی معتمد: منظور از مراجع پزشکی معتمد، پزشکان معتمد و شوراهای پزشکی هستند که بنابر شرایط این بخشنامه انتخاب و وظیفه بررسی و اظهارنظر در خصوص موارد ارجاعی (استراحت پزشکی، پروتز و اورتوز و)… را به‌عهده دارند.

۱۲- انتخاب پزشکان جهت آغاز، تداوم یا لغو فعالیت به عنوان مراجع پزشکی معتمد موضوع این بخشنامه و تعیین محل استقرار مراجع مذکور، پس از پیشنهاد رئیس اداره شوراها و کمیسیون‌های پزشکی به‌عهده مدیران درمان می باشد.
ترکیب و صدور ابلاغ مراجع پزشکی معتمد

۱۳- پزشک معتمد: با ابلاغ مدیر درمان استان (طبق فرم ۱و ۴پیوست) برای پزشکان سازمانی و فرم قرارداد (پیوست شماره ۲) برای پزشکان آزاد.

۱۴- شورای پزشکی: شورایی است مرکب از افراد ذیل که با ابلاغ مدیر درمان استان (طبق فرم ۳ پیوست) انتخاب میشوند:
– یک نفر پزشک به عنوان عضو و رئیس.
-یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو.
-یک نفر پزشک متخصص مرتبط به عنوان عضو.
– یک نفر دبیر با شرایط مندرج در این بخشنامه بدون حق رای.

تبصره: در صورت محدودیت و عدم امکان جذب پزشک متخصص مرتبط در شهرها و مراکز غیر برخوردار جهت شرکت در جلسات شورای پزشکی، تشکیل جلسات شورای پزشکی با حضور رئیس شورای پزشکی، یک نفر پزشک متخصص داخلی و یک نفر پزشک متخصص در رشته‌های جراحی (ترجیحا جراحی عمومی) به استثنای موارد مندرج در بند (۱۵) این بخشنامه که لازم است متخصص مرتبط با بیماری درجلسه حضور داشته باشد بلامانع است.

۱۵- تشکیل شوراهای پزشکی در موارد ذیل مستلزم این است که حداقل یکی از اعضای شورای مذکور متخصص مرتبط با بیماری بیمه‌شده باشد:
الف- استراحتهای پزشکی مرتبط به دوران بارداری.
ب- استراحتهای پزشکی بیش از ۱۲۰ روز مرتبط با بیماریهای اعصاب و روان.
ج- استراحتهای پزشکی بیش از ۱۸۰ روز.
د- استراحتهای پزشکی بیش از ۶۰ روز در سال که تاریخ پایان استراحت پزشکی ارائه شده مربوط به شش ماه قبل از تاریخ ارائه به شعبه مربوطه می‌باشد.

۱۶- دبیر شورای پزشکی فردی آگاه، متعهد و آموزش دیده از میان کارکنان سازمان است که به پیشنهاد رئیس اداره شوراها و کمیسیون‌های پزشکی و ابلاغ مدیر درمان استان بدون حق رأی در جلسات شورای پزشکی شرکت مینماید و مکلف به ایفای وظایف مندرج در ابلاغ مذکور می‌باشد.

۱۷- مدیران درمان حایز شرایط عضویت در شورای پزشکی و یا فعالیت بهعنوان پزشک معتمد با ابلاغ مدیرکل درمان مستقیم منصوب میگردند.

۱۸- در صورت عدم امکان جذب پزشک متخصص داخلی جهت عضویت در شوراهای پزشکی استفاده از پزشک متخصص قلب به جایگزینی پزشک متخصص داخلی بامانع است.

بخش سوم : نحوه رسیدگی به استراحتهای پزشکی

۱۹- استراحت پزشکی ایام بیماری مشروط برآنکه در هر نوبت از ۳روز و در مجموع از۱۰روز (استراحت جدید ارائه‌شده با استراحت تأیید و ثبت شده در شعبه ذیربط) طی یک سال ( ۳۶۵روز) قبل از شروع استراحت پزشکی جدید تجاوز ننماید براساس گواهی پزشک معالج معتبر بوده و نیازی به تأیید ندارد.

تبصره: شعب سازمان در صورت تردید در اصالت و صحت گواهیهای مذکور میتوانند گواهیهای استراحت موضوع این بند را جهت بررسی به پزشکان معتمد ارجاع نمایند.

۲۰- استراحتهای پزشکی مازاد بر سه روز در هر نوبت و بیش از ۱۰ روز در سال تا ۶۰روز پس از بررسی و تأیید پزشک معتمد معتبر است.

۲۱- استراحت پزشکی رانندگان درون و برون شهری تا سقف ۳۰ روز در سال پس از بررسی و تأیید پزشک معتمد، معتبر بوده و بیشتر از آن به‌عهده شورای پزشکی است.

۲۲- اگر مجموع استراحت پزشکی جدید ارائهشده با استراحت تأیید و ثبت شده در شعبه مربوطه طی یک سال قبل از شروع استراحت پزشکی اخیر، بیشتر از ۶۰ روز باشد، گواهی استراحت پس از بررسی و تأیید شورای پزشکی معتبر می‌باشد.

۲۳- نحوه رسیدگی مراجع معتمد پزشکی درخصوص استراحت پزشکی ایام بیماری، مرخصی زایمان و سایر معذوریتهای پزشکی همکاران سازمان تابع دستور اداری شماره ۲۰۰۰/۹۸/۲۸۶۴مورخ ۱۳۹۸/۱۰/۳۰با موضوع «اصلاحیه ضابطه مرخصی و معذوریت کارکنان صندوق (ماده ۵۴ لغایت ۶۱ آیین‌نامه استخدامی)» می‌باشد.

۲۴- استراحت‌هایی ‏که به‎دلیل انجام جراحیها و اقدامات مرتبط با زیبایی تجویز می‌گردد بیماری محسوب نگردیده و قابل پذیرش و طرح در مراجع پزشکی معتمد نمی‌باشد.

۲۵- پزشکان معتمد به طور کلی باید در چارچوب ضوابط ابلاغی سازمان اظهارنظر نمایند، در مواردیکه با بررسی استراحت پزشکی ارائه‌شده و معاینات بالینی انجام شده برای پزشک معتمد محرز گردد که بیمه‌شده نیازمند تأیید استراحت پزشکی بیشتر از سقف تعیین شده در چارچوب ضوابط مزبور می‌باشد، لازم است مراتب به شورای پزشکی مربوطه ارجاع گردد.

۳۶- چنانچه یک فرد براساس ضوابط ابلاغی از حداکثر میزان استراحت پیش‌بینی شده برای یک بیماری استفاده کرده باشد، درصورت تحقق شرایط جدید در روند بیماری، به استناد مدارک و اقدامات درمانی جدید و ارائه گواهی پزشک متخصص مرتبط با بیماری، می تواند برای بیماری مذکور مجددا تقاضای بررسی استراحت پزشکی نماید.

۲۷- در مواردیکه در شهر محل سکونت و یا شهر محل بستری و درمان متقاضی، شورای پزشکی وجود نداشته باشد. شعب هر استان مکلفند بیمه‌شده را به نزدیکترین شورای پزشکی همان استان که نزدیک محل سکونت متقاضی می‌باشد معرفی نمایند.

۲۸- بررسی گواهی استراحت پزشکی بیمه‌شدگانی که به استناد رأی کمیسیون پزشکی ازکارافتاده کلی گردیده‌اند در حد فاصل معرفی تا تاریخ تشکیل کمیسیون درصورت احراز شرایط قانونی به عهده کمیسیون صادرکننده رأی ازکارافتاده کلی می‌باشد.

۲۹- بررسی استراحت پزشکی بیمه‌شدگانی که پزشک معالج آنان (مستند به مدارک درمانی ارائه شده) عضو مرجع پزشکی معتمد بررسی‎کننده استراحت پزشکی/ پروتز و اورتوز بیمه‌شده باشد فاقد اعتبار بوده و ضروری است در این گونه موارد موضوع جهت بررسی به مرجع پزشکی معتمد همتراز ارجاع گردد.

۳۰- آرای شوراهای پزشکی و پزشکان معتمد باید به صورت مکانیزه و ازطریق سامانه کمیسیون‌های پزشکی صادر گردد و آراییکه خارج از سامانه مذکور صادر شده و دارای شناسه سیستمی نباشند در شعب تأمین اجتماعی فاقد اعتبار می‌باشند.

۳۱- کلیه مراکز سازمانی که به عنوان محل استقرار مراجع پزشکی معتمد، انتخاب می شوند مکلفند با استفاده از امکانات و نیروی انسانی خود، شرایط پذیرش، تعیین و اعلام نوبت بررسی، ثبت و صدور آرا در سامانه کمیسیون‌ها و شوراهای پزشکی را فراهم نمایند.

بخش چهارم: نحوه رسیدگی به استراحتهای پزشکی مرتبط با ایام بارداری و مرخصی زایمان

۳۲- در مواردیکه مدت مرخصی زایمان که از سوی بیمه‌شدگان زن ارائه می‌گردد صرفا در حد مقرر در قوانین مربوطه می باشد، نیازی به اخذ تأییدیه از مراجع معتمد پزشکی نبوده و با اخذ گواهی پزشک ذیربط یا بیمارستان و تصویرگواهی ولادت یا شناسنامه فرزند قابل قبول می‌باشد.

۳۳- جهت تسهیل در پرداخت مرخصی زایمان در صورتیکه بارداری بیمه‌شده منجربه زایمان شده باشد و فرزند و مادر در قید حیات باشند، نیازی به اخذ گواهی شیردهی نخواهد بود.

۳۴- مدت مرخصی زایمان برای زایمان های سه قلو و بیشتر یک سال می‌باشد.

۳۵- بیمه‌شده زن میتواند براساس گواهی پزشک معالج حداکثر به میزان ۳ماه از مدت مرخصی زایمان را (به شرط آنکه متصل به تاریخ زایمان باشد) قبل از زایمان استفاده نماید.

۳۶- چنانچه بیمه‌شده زن در طول ایام بارداری (۹ماه بارداری) به عوارضی دچار شودکه سامتی مادر و فرزند را تهدید نماید و طبق نظر پزشک معالج نیاز به استراحت پزشکی قبل از شروع استراحت زایمان داشته باشد، استراحت تجویزی بدون توجه به مدت آن می‌بایست در شورای پزشکی مطرح و در صورتیکه مورد تأیید شورای مزبور قرارگیرد، مشمول استفاده از غرامت دستمزد ایام بارداری (مربوط به قبل از زایمان) خواهد بود.

۳۷- در صورتیکه استراحت پزشکی ارائه شده متصل به تاریخ شروع مرخصی زایمان باشد، شورای پزشکی میبایست بر اساس مدارک و مستندات مربوطه، مدت استراحت پزشکی مورد نیاز و تاریخ شروع استراحت مربوط به زایمان را (که قطعا مدتی قبل از زایمان خواهد بود) به صورت جداگانه تعیین نمایند.

۳۸- چنانچه فرزند بیمه‌شده زن، بعد از هفته ۲۲ بارداری فوت نماید پس از تأیید در شورای پزشکی، مدت مرخصی زایمان مطابق با ماده (۶۷) قانون تأمین اجتماعی، ۱۲ هفته (۸۴ روز) خواهد بود.

۳۹- مدت استراحتپزشکی مربوط به دوران بارداریکه به تأیید شورایپزشکی رسیده از مدت مرخصی زایمان کسر نخواهدشد.

۴۰- در ارتباط با نحوه پرداخت غرامت دستمزد ایام بارداری (استراحتهای طول دوره بارداری) همکاران زن سازمان همانند سایر بیمه‌شدگان رفتار و غرامت دستمزد ایام مزبور از طریق شعبه محل بیمه‌پردازی پرداخت خواهد شد.

بخش پنجم: نحوه بررسی وسایل کمک‌پزشکی ( پروتز و اورتوز)

۴۱- مدارک لازم برای بررسی اقام پروتز و اورتوز متقاضیان به شرح ذیل می‌باشد:
الف) اصل گواهی پزشک معالج مرتبط، مشتمل بر مشخصات بیمار، تاریخ تجویز، نوع اورتوز و پروتز و ضرورت نیاز به آن.
ب) اصل فاکتور خریدکه مشخصات بیمار و مشخصات کامل پروتز در آن درج شده باشد و ممهور به مهر فروشنده معتبر دارای پروانه کسب از مراجع ذیصلاح شده باشد.
ج) مدارک و مستندات تشخیصی و درمانی مورد استناد پزشک معالج.

۴۲- سقف اختیارات مراجع معتمد پزشکی جهت بررسی اقلام پروتز و اورتوز بر اساس بخشنامه مدیرعامل سازمان متناسب با میزان هزینه پرداختی بابت اقلام مذکور به مراجع پزشکی تعیین می‌گردد.

۴۳- کلیه مراجع پزشکی معتمد مکلفند پس از رویت پروتز و اورتوز و اصل مدارک و مستندات درمانی براساس جدول اقام پروتز و اورتوز ابلاغ شده اظهارنظر نمایند و در مواردیکه پروتز و اورتوز مورد درخواست در جدول مذکور پیش‌بینی نشده باشد براساس نوع کاربرد و استفاده، امکان مشابه‌سازی و تعیین پروتز و اورتوز مشابه از جدول مزبور میسر می‌باشد.

۴۴- گواهی تجویز عینک توسط کارشناسان بینایی سنجی (اپتومتریستها) و تجویز پروتز دندان توسط دندانسازان تجربی دارای مجوز از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به عنوان جایگزین گواهی پزشک معالج قابل پذیرش می‌باشد.

۴۵- در صورتیکه مجموع عیب انکساری دو چشم از ده نمره بالاتر باشد و یا اختلاف قدرت انکساری دو چشم بیش از ۴نمره باشد و یا بیمه‌شده مبتلا به قوز قرنیه باشد بهای کنتاکت لنز با تجویز پزشک متخصص معالج (چشم پزشک) و تأیید شورایپزشکی قابل پرداخت خواهد بود و در این قبیل موارد بهای پروتز عینک پرداخت نخواهد شد.

۴۶- تأیید پروتزهای دندانی به عهده دندانپزشکان معتمد است و در مناطق محروم در صورت عدم دسترسی به دندانپزشک معتمد، به‌عهده پزشکان معتمد می‌باشد.

۴۷- وسایل کمکپزشکی (پروتز و اورتوز) مشمول مواردیکه در حین عمل جراحی در بدن بیماران کارگذاشته میشود (آندوپروتز) نمی‌گردد، بررسی موارد مذکور در چارچوب ضوابط مربوطه به عهده دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی بوده و پرداخت هزینه پمپ دیسفرال بیماران تالاسمی نیز به عهده دفاتر مذکور می‌باشد.

۴۸- مرجع بررسی و تأیید نیاز بیمه‌شده به سمعک، پزشک معتمد متخصص گوش وحلق و بینی می‌باشد.

۴۹- در خصوص متقاضیان دریافت هزینه سمعک رعایت نکات ذیل ضروری می‌باشد:
الف) تجویز سمعک باید الزاما توسط پزشک متخصص گوش و حلق و بینی، برای کم‌شنوایی‌های حسی– عصبی و یا انتقالی غیر قابل درمان انجام شده باشد.
ب) ارائه نتیجه ارزیابی ABR و یا ASSR و یا (PTA ادیوگرام) ضروری است.
ج) ارائه تصویرکارتگارانتی سمعک شامل مشخصات، تاریخ شروع و خاتمه گارانتی به همراه اسم و مدل و شماره سریال (اصل کارت باید به رویت شعبه و مرجع پزشکی معتمد بررسیکننده برسد).
د) متقاضیان بالای ۶سال سن، با متوسط افت شنوایی ۴۰ دسی بل و بالاتر برای هرگوش (با در نظر گرفتن سن و شغل) و متقاضیان کمتر از ۶سال سن که با متوسط افت شنوایی ۲۵ دسی بل و بالاتر درصورت وجود ضرورت و تشخیص پزشکی در چارچوب این بخشنامه حایز شرایط می‌باشند.

۵۰- پرداخت هزینه سمعک صرفا بابت یک گوش ممکن بوده، لیکن استفاده بیمه‌شدگان تبعی تا قبل از اتمام ۶سالگی از سمعک بابت هر دوگوش در صورت تأیید مرجع پزشکی مربوطه مبنی بر نیاز به سمعک بابت هر دوگوش بامانع خواهد بود. چنانچه بیمه‌شدگان موصوف قبلاً یکبار از هزینه سمعک استفاده نموده باشند، پرداخت هزینه سمعک دوم تا قبل از اتمام ۶سالگی در صورت تأیید مرجع پزشکی مذکور منعی ندارد.

۵۱- استفاده مجدد از سمعک برای کودکان ۶سال به بالا تابع ضوابط مقرر در دستور اداری مربوطه می باشد، ضمنا به منظور مساعدت به آن دسته از بیمه‌شدگان تبعی که قبل از ۶سالگی به طور همزمان بابت هر دو گوش از سمعک استفاده ننموده‌اند، تاریخ صدور سند اولین سمعک پرداختی مبنای دوره تمدید (۱۰ سال) می‌باشد.

بخش ششم : وظایف واحدهای اجرایی بیمه‌ای

۵۲- بررسی تقاضای بیمه‌شده، مستلزم ارائه گواهی از پزشک معالج می‌باشد که درگواهی صادره ضرورت استفاده از استراحت پزشکی به سبب بیماری یا نیاز به پروتز و اورتوز تجویز شده باشد.

۵۳- ضروری است درگواهی پزشک معالج، مشخصات بیمار، نوع بیماری، تاریخ تجویز، شروع و پایان استراحت پزشکی یا نوع پروتز و اورتوز مورد نیاز درج شده وگواهی ممهور به مهر و امضای پزشک معالج شده باشد.

۵۴- بیمه‌شده موظف است مستندات کلینیکی و پاراکلینیکی (خاصه پرونده بستری، آزمایشات و)… مورد استناد پزشک معالج را به همراه گواهی مذکور ارائه نماید.

۵۵- گواهیهای مربوط به استراحت پزشکی بایستی ظرف مدت ۷ روز اداری از تاریخ شروع استراحت یا ترخیص از بیمارستان به شعب سازمان ارائه گردد، درصورت عدم ارائه بهموقع گواهی استراحت پزشکی (بعد از مدت ذکر شده) و مرتفع شدن آثار و عائم بیماری و عدم تأیید آن توسط مراجع پزشکی معتمد، مسئولیتی متوجه سازمان نخواهد بود. واحدهای اجرایی بیمه‌ای و سایر مراجع ذیربط سازمانی موظفند در این خصوص به نحو مناسب و مؤثر به کارفرمایان و بیمه‌شدگان اطلاع رسانی نمایند.

۵۶- رؤسای شعب موظفند ترتیبی اتخاذ نمایند تا حداکثر ظرف ۳روز اداری از تاریخ تحویل و ثبتگواهی استراحت پزشکی، ضمن اعلام مدت استراحت‌های تأییدشده و تأیید نشده طی یک سال قبل، نسبت به ارسال گواهی مذکور و ضمایم آن (مستندات درمانی و…) به مراجع پزشکی معتمد اقدام گردد.

۵۷- در اجرای بند (۴۰) بخشنامه شماره ۱۹ امور فنی بیمه‌شدگان، از آنجاییکه گواهی استراحت پزشکی بیمه‌شدگان مشمول دریافت تعهد غرامت دستمزد ایام بیماری در بررسی فرایند اقدامات درمانی مقرر در ماده (۷۰) قانون تأمین اجتماعی توسط اعضای کمیسیون پزشکی موثرمی‌باشد، ضروری است واحدهای اجرایی ترتیبی اتخاذ نمایند تا قبل و یا هم زمان با معرفی بیمه‌شده به کمیسیون پزشکی، کلیه استراحتهای پزشکی تعیین تکلیف گردیده و ارائه گواهی‌های مورد اشاره به بعد از صدور نظریه کمیسیون پزشکی در خصوص ازکارافتادگی بیمه‌شده موکول نگردد.

۵۸- در مواردیکه بیمه‌شده از اوایل استخدام و ماه‌های اولیه بیمه‌پردازی اقدام به ارائه استراحت پزشکی طولانی مدت به دلیل بیماری مزمن یا صعب‌العلاج می‌نمایند، واحدهای اجرایی موظفند بدوا موضوع احراز اشتغال بیمه‌شده را از طریق بازرسی تحقیقی ازکارگاه مشخص نمایند و در صورت تأیید اشتغال به‌کار، بیمه‌شده را همراه با استراحت پزشکی و سایر مدارک لازم به کمیسیون‌های پزشکی معرفی نمایند تا میزان ازکارافتادگی توسط کمیسیون تخصصی مربوطه مشخص گردد. در صورت عدم ازکارافتادگی کلی بیمه‌شده در زمان شروع شروع بیمه‌پردازی، اظهارنظر در خصوص استراحت پزشکی توسط کمیسیون مذکور بامانع و در صورت ازکارافتادگیکلی، بررسی استراحت پزشکی و اظهارنظر فاقد موضوعیت می‌باشد.

۵۹- در خصوص بررسی استراحت بیمه‌شدگانی که بیش از ۹ماه قطع رابطه بیمه‌ای داشته‌اند و به واسطه اشتغال مجدد درکارگاه قبلی یا کارگاه جدید از ماههای اولیه مبادرت به ارائه استراحت پزشکی طولانی مدت به دلیل بیماری مزمن یا صعب‌العلاج مینمایند، در صورت تأیید اشتغال به کار از طریق بازرسی تحقیقی بیمه‌شده را همراه با استراحت پزشکی و سایر مدارک لازم به کمیسیون‌های پزشکی معرفی نمایند تا میزان ازکارافتادگی توسط کمیسیون تخصصی مربوطه مشخص گردد. در صورت عدم ازکارافتادگی کلی بیمه‌شده در زمان شروع بیمه‌پردازی جدید، اظهارنظر در خصوص استراحت پزشکی توسط کمیسیون مذکور بامانع و در صورت ازکارافتادگی کلی، بررسی استراحت پزشکی و اظهارنظر فاقد موضوعیت می‌باشد.

۶۰- استراحتهای پزشکی بیمه‌شدگانی که پرداخت تمام یا بخشی از آن منجربه احراز شرایط برقراری مستمری بازماندگان یا از کارافتادگی کلی می‌گردد، در صورت تأیید اشتغال به کار بیمه‌شده از طریق بازرسی تحقیقی از کارگاه، به اداره کل استان مربوطه ارسال و پس از بررسی و تأیید اداره کل استان به کمیسیون پزشکی ارسال می‌گردد.

۶۱- بررسی استراحت پزشکی بیمه‌شدگانی که سوابق بیمه‌پردازی آنان قبل از شروع استراحت متناوب می‌باشد یکسال قبل از شروع استراحت در برخی از ماهها دارای لیست و برخی فاقد لیست بوده و صحت و سقم اشتغال بیمه‌شده مورد تردید باشد) منوط به تأیید اشتغال به کار از طریق بازرسی تحقیقی خواهد بود.

۶۲- چنانچه بیمه‌شده‌ای وفق رأی کمیسیون پزشکی تخصصی ازکارافتادگی کلی نشده باشد و بعد از تاریخ کمیسیون مبادرت به ارائه استراحت پزشکی نماید در صورت حفظ اشتغال و بیمه‌پردازی و ارائه مدارک و مستندات درمانی بررسی استراحت پزشکی مذکور بامانع خواهد بود.

۶۳- با توجه به تعریف غرامت دستمزد ایام بیماری (بند ۹ماده ۲ قانون تأمین اجتماعی) رعایت موارد ذیل جهت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری، ایام بارداری (استراحت‌های دوران بارداری) و مرخصی زایمان الزامی می‌باشد:

الف) بیمه‌شده براساس گواهی پزشک معالج که به تأیید مراجع پزشکی معتمد سازمان رسیده، نیاز به استراحت داشته باشد. تحتنظر و تحت درمان بودن به منزله استراحت نخواهد بود.

ب) بیمه‌شده در زمان شروع یا در ایام استراحت بازخرید، مستعفی، اخراج و… نشده باشد و برای وی مزد مطرح باشد.
ج) بیمه‌شده از کارافتاده کلی نباشد.
د) بیمه‌شده در مدت استراحت حقوق و مزد خود را از کارفرما دریافت ننموده باشد.
ه) بیمه‌شده در تاریخ شروع استراحت مشغول به کار بوده یا در مرخصی استحقاقی باشد.

۶۴- در اجرای ضوابط مقرر در بند (۱) ماده (۶۲) قانون تأمین اجتماعی در موارد زیر غرامتدستمزد ایام بیماری بدون کسر سه روز اول پرداخت خواهد شد:
الف) استراحتهایی که در دوره بیماری مربوطه، بیمه‌شده در بیمارستان بستری شده باشد (حتی به مدت چند ساعت).
ب) استراحتهایی که به علت بیماری حرفه ای، حوادث ناشی از کار یا غیر ناشی از کار و یا عواقب بعدی آن تجویز می‌گردد.
ج) استراحت های پزشکی جانبازان انقاب اسامی (که به تأییدکمیسیون پزشکی جانبازان رسیده است.)
د) در مواردیکه کارفرما براساس ضوابط و مقررات مربوطه حقوق و مزایای ۳ روز اول بیماری بیمه‌شده را پرداخت نموده باشد.

۶۵- چنانچه مجموع استراحت ارائه شده و استراحتهای قبلی بیمه‌شده ظرف دو سال قبل از شروع استراحت جدید بیش از یک سال باشد، پرداخت استراحت مذکور منوط به تأیید اداره کل استان خواهد بود.

۶۶- کلیه استراحتهای پزشکی که در خارج از کشور تجویز می‌گردد، می‌بایست توسط سفارت و یا کنسولگری و حسب مورد نمایندگی سیاسی حافظ منافع جمهوری اسامی ایران در کشور مزبور تأیید و به همراه ترجمه رسمی و مستندات درمانی متقن با رعایت ضوابط مربوطه در شورای پزشکی یا کمیسیون‌های پزشکی تخصصی مورد بررسی قرارگیرد.

سایر موارد:

۶۷- از تاریخ لازمالاجرا شدن قانون اصلاح قوانین تنظیم جمعیت و خانواده (مصوب ۱۳۹۲/۳/۲۰ مجلس محترم شورای اسلامی) کلیه محدودیتهای مقرر در قانون تنظیم خانواده و جمعیت (مصوب ۱۳۷۲/۲/۲۶) لغوگردیده است.

۶۸- بررسی استراحت پزشکی بیمه‌شدگانی که پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری آنها به عهده کارفرما می‌باشد توسط مراجع معتمد پزشکی، درصورت معرفی از طریق شعبه مربوطه و پس از دریافت تعرفه که میزان آن متعاقبا تعیین می‌گردد، در چارچوب این بخشنامه بامانع است.

۶۹- شرکت مشاور مدیریت و خدمات ماشینی تأمین مکلف است شرایط اجرای این بخشنامه و اعمال فرم های پیوست (شماره ۱ الی ۱۳) را در سامانه کمیسیون‌های پزشکی، شوراهای پزشکی و پزشکان معتمد پورتال معاونت درمان و سیستم متمرکز نامنویسی و حسابهای انفرادی را در اسرع وقت فراهم آورد و کلیه واحدهای اجرایی درمانی و بیمه‌ای و…. مکلفند پس از عملیاتی شدن بستر مکانیزه فرایندهای این بخشنامه را به صورت سیستمی اجرا نمایند.

۷۰- آن بخش از مقررات و دستورالعمل های قبلی ابلاغ شده منجمله موارد مورد اشاره در بخش هفتم پیوست این بخشنامه (فهرست قوانین، بخشنامه و دستورالعمل های مرتبط) که مغایر با مفاد این بخشنامه می‌باشد ملغی می‌گردد.
مسئولیت حسن اجرای این بخشنامه به عهده مدیران کل بیمه ای، مدیران درمان، معاونین ذیربط، رؤسای ادارات شوراها وکمیسیون‌های پزشکی و امور بیمه‌شدگان، رؤسای مراکز درمانی، رؤسای شعب، کارشناسان مربوطه و اعضای مراجع معتمد پزشکی می باشد.

بخش هفتم :بخشنامه و دستورالعمل‎های مرتبط

بخشنامه‌ها و دستورالعمل‌هایی که در تدوین این بخشنامه مورد استفاده قرار گرفته و این بخشنامه جایگزین آنها گردیده است.
بخشنامه شماره ۱۴/۲۱۷۷۰مورخ ۷۱/۷/۱۸ با موضوع «نحوه بررسی استراحت ایام بیماری بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی»
بخشنامه شماره ۶/۴۷۷۱۱ مورخ ۱۳۷۲/۱۲/۸ با موضوع «ضرورت تأییدگواهی استراحت پزشکی»
بخشنامه شماره ۵۱/۲۹۴۸۹ مورخ ۱۳۷۴/۱۰/۱۶ با موضوع «نحوه بررسی استراحت ایام بیماری و بارداری بیمه‌شدگان»
بخشنامه ۶۲۵/۱ فنی با موضوع «نحوه اجرای تبصره‌های الحاقی به قانون و آیین‌نامه ترویج تغذیه با شیرمادر»
بخشنامه شماره ۹۰/۸۲۰۶۹ مورخ ۱۳۷۴/۱۲/۲۷ با موضوع «اصلاح مواد (۱) و (۹) دستورالعمل شماره ۵۱/۲۹۴۸۹مورخ ۷۴/۱۰/۱۶ در مورد نحوه انتخاب و نیز حقوق و اختیارات پزشکان معتمد و شورای پزشکی»
بخشنامه شماره ۵۱/۲۹۷۵۶مورخ ۱۳۷۵/۱۰/۱۹با موضوع «نمونه فرم مربوط به استراحت پزشکی بیمه‌شدگان به منظور تأیید پزشک معتمد یا شورای پزشکی»
دستور اداری شماره ۵۰۰۰/۲۶۶۰۶مورخ ۸۴/۳/۲۹با موضوع «کمک بارداری»
دستور اداری شماره ۵۰۰۰/۳۴۰۸۶مورخ ۸۵/۴/۱۱با موضوع «کمک بارداری»
بخشنامه ۶۲۵ فنی به شماره ۵۰۰۰/۵۸۷۴۳مورخ ۸۶/۶/۱۲با موضوع «کمک بارداری»
دستور اداری ۴۰۱۰/۹۴/۶۷۳ مورخ ۱۳۹۴/۲/۵ با موضوع «بررسی استراحت پزشکی بیمه‌شدگان»
۱۳۹۷/۸/۲۱ مورخ۴۰۱۰/۹۷/۵۶۲۰ دستور اداری
بخشنامه شماره ۴۰۱۰/۹۸/۴۳۷۶مورخ ۱۳۹۸/۷/۱۵با موضوع «چگونگی صدور احکام عضویت درشورای پزشکی و پزشک معتمد (بررسی استراحت پزشکی و اورتوز و پروتز»)
۱۳۹۶/۹/۲۷ مورخ۴۰۱۰/۹۶/۷۱۵۵ دستور اداری
۱۳۹۶/۱۱/۱۱ مورخ۵۰۱۰/۹۶/۳۸۷۹ دستور اداری
۱۳۹۷/۱۲/۲۰ مورخ۱۰۰۰/۹۷/۱۴۵۸۴ بخشنامه
بخشنامه به شماره ۵۰۱۰/۹۶/۲۵۹۵مورخ ۱۳ ۹۶/۸/۷ با موضوع «استراحت رانندگان درون و برونشهری»
دستور اداری شماره۱۰۰۰/۹۳/۹مورخ ۱۳۹۳/۱/۵با موضوع «پروتز و اورتوز»

اطلاع از تازه‌های قوانین و مقررات