فصل سوم- اجتماعی
بيمه سلامت
ماده ۳۸- به منظور توسعه کمي و کيفي بيمههاي سلامت، دستيابي به پوشش فراگير و عادلانه خدمات سلامت و کاهش سهم مردم از هزينههاي سلامت به سيدرصد (۳۰%) از طرق مختلف مانند اصلاح ساختار صندوقها، مديريت منابع، متناسب نمودن تعرفهها، استفاده از منابع داخلي صندوقها و در صورت لزوم از محل کمک دولت در قالب بودجه سنواتي و در طول برنامه اقدامات زير انجام ميشود:
الف ـ دولت مکلف است ساز و کارهاي لازم براي بيمه همگاني و اجباري پايه سلامت را تا پايان سال اول برنامه تعيين و ابلاغ نموده و زمينههاي لازم را در قالب بودجههاي سنواتي براي تحت پوشش قرار دادن آحاد جامعه فراهم نمايد.
ب ـ به دولت اجازه داده ميشود بخشهاي بيمههاي درماني کليه صندوقهاي موضوع ماده (۵) قانون مديريت خدمات کشوري و ماده (۵) قانون محاسبات عمومي کشور را در سازمان بيمه خدمات درماني ادغام نمايد. تشکيلات جديد « سازمان بيمه سلامت ايران» ناميده ميشود. کليه امور مربوط به بيمه سلامت در اين سازمان متمرکز ميشود.
اساسنامه سازمان بيمه سلامت ايران با پيشنهاد معاونت به تصويب هيأتوزيران ميرسد.
تبصره ۱- شمول مفاد اين بند به صندوقهاي خدمات درماني نيروهاي مسلح و وزارت اطلاعات با اذن مقام معظم رهبري است.
تبصره ۲- بيمارستانها و مراکز ملکي صندوق تأمين اجتماعي که درمان مستقيم را بر عهده دارند با حفظ مالکيت در اختيار صندوق مذکور باقي مانده و مطابق مقررات به سازمان بيمه سلامت ايران فروش خدمت خواهند نمود.
تبصره ۳- با تغيير نام شوراي عالي بيمه خدمات درماني به شوراي عالي بيمه سلامت کشور، ترکيب اعضاء، وظايف، اختيارات و مسؤوليتهاي اين شورا و دبيرخانه آن به پيشنهاد معاونت با تأييد هيأتوزيران به تصويب مجلس شوراي اسلامي ميرسد.
تبصره ۴- دارائيها، تعهدات، اموال منقول و غيرمنقول، منابع انساني، مالي و اعتباري، امکانات، ساختمان و تجهيزات مربوط به بخش بيمههاي درمان به استثناء صندوق تأمين اجتماعي با تشخيص معاونت به سازمان بيمه سلامت ايران منتقل ميگردد. اعتبارات مربوط به حوزه درمان نيز بر اساس عملکرد در قبال ارائه خدمات و محاسبه به عنوان بخشي از تعرفه استحقاقي در قالب بودجه سنواتي پيشبيني ميگردد.
تبصره ۵- عقد قرارداد و هرگونه پرداخت مازاد بر تعرفه تعيين‌شده براي آن دسته از خدمات تشخيصي، بهداشتي و درماني که در بسته بيمه پايه سلامت اعلام خواهد شد توسط شرکت بيمههاي تجاري و سازمان بيمه سلامت ايران با اشخاص حقيقي و حقوقي تحت هر عنوان ممنوع است.
پرداخت حق سرانه بيمه تکميلي بر عهده افراد بيمه‌شده است. منظور از بيمه تکميلي فهرست خدماتي است که در تعهد بيمه پايه سلامت نيست.
ج ـ به دولت اجازه داده ميشود متناسب با استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده خدمات بيمه پايه سلامت را براي عموم افراد کشور به صورت يکسان تعريف و تا پايان برنامه به تدريج اجراء نمايد.
د ـ حق بيمه پايه سلامت خانوار به شرح زير، سهمي از درآمد سرپرست خانوار خواهد بود:
۱- خانوارهاي روستائيان و عشاير و اقشار نيازمند تحت پوشش نهادهاي حمايتي و مؤسسات خيريه معادل پنج درصد (۵%) حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار در سالهاي اول، دوم و سوم برنامه و شش درصد (۶%) حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار در سالهاي چهارم و پنجم برنامه صددرصد (۱۰۰%) حق بيمه اقشار نيازمند از بودجه عمومي دولت تأمين ميشود.
۲- خانوارهاي کارکنان کشوري و لشکري شاغل و بازنشسته معادل پنج درصد (۵%) حقوق و مزاياي مستمر در سالهاي اول، دوم و سوم برنامه و شش درصد (۶%) حقوق و مزاياي مستمر در سالهاي چهارم و پنجم برنامه مشروط بر اين که حداکثر آن از دو برابر حق بيمه مشمولين جزء (۱) اين بند تجاوز نکند. بخشي از حق بيمه مشمولين اين جزء از بودجه عمومي دولت تأمين خواهد شد.
۲- مشمولين تأمين اجتماعي مطابق قانون تأمين اجتماعي
۴- سهم خانوارهاي ساير اقشار متناسب با گروههاي درآمدي به پيشنهاد شوراي عالي بيمه سلامت و تصويب هيأتوزيران
تبصره ـ دستگاههاي اجرائي مکلفند حق بيمه پايه سلامت سهم کارمندان، بازنشستگان و موظفين را از حقوق ماهانه کسر و حداکثر ظرف مدت يک ماه به حساب سازمان بيمه سلامت ايران واريز نمايند.
هـ ـ شوراي عالي بيمه سلامت مکلف است هر ساله قبل از شروع سال جديد نسبت به بازنگري ارزش نسبي و تعيين تعرفه خدمات سلامت براي کليه ارائهدهندگان خدمات بهداشت، درمان و تشخيص در کشور اعم از دولتي و غيردولتي و خصوصي با رعايت اصل تعادل منابع و مصارف و قيمت واقعي در جهت تقويت رفتارهاي مناسب بهداشتي، درماني و مباني محاسباتي واحد و يکسان در شرايط رقابتي و بر اساس بند (8) ماده (1) و مواد (8) و (9) قانون بيمه همگاني خدمات درماني اقدام و مراتب را پس از تأييد معاونت جهت تصويب به هيأتوزيران ارائه نمايد.
و ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي مجاز است بدون تحميل بار مالي جديد، نظارت بر مؤسسات ارائهدهنده خدمات سلامت را بر اساس استانداردهاي اعتبار بخشي مصوب، به مؤسسات در بخش غيردولتي واگذار نمايد. به نسبتي که نظارت به مؤسسات مذکور واگذار ميشود منابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي آزاد ميشود. بخشي از منابع مالي آزادشده مذکور در قالب موافقتنامه مبادله‌شده با معاونت به دستگاه قابل پرداخت است.
ز ـ سازمان بيمه سلامت ايران مکلف است با رعايت نظام ارجاع و سطحبندي خدمات بر اساس سياستهاي مصوب نسبت به خريد راهبردي خدمات سلامت از بخشهاي دولتي و غيردولتي اقدام نمايد. آئيننامه اجرائي اين بند مشتمل بر اصلاح نظام پرداخت و فهرست خدمات مورد تعهد بيمه پايه سلامت ظرف يک سال توسط وزارتخانههاي رفاه و تأمين اجتـماعي و بـهداشت، درمان و آموزش پزشکي و معاونت تهيه و به تصـويب هيأتوزيران ميرسد.
ح ـ به منظور ارتقاء شاخصهاي سلامت و بهداشت در توليد و عرضه مواد غذايي و کاهش تصديهاي دولت، وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکي به عنوان سياستگذار و ناظر عالي سلامت در کشور ميتواند با همکاري بيمه مرکزي جمهوري اسلامي ايران حداکثر تا پايان سال دوم برنامه، نظام نظارت و بيمه اجباري تضمين کيفيت توليد و عرضه مواد غذايي در اماکن مربوط را مبتني بر آموزش و نظارت و بر اساس آئيننامهاي که پس از تأييد معاونت به تصويب هيأتوزيران ميرسد تدوين و تا پايان برنامه در شهرهاي بالاي يکصدهزار نفر جمعيت اجراء نمايد.
در اين راستا دولت از توسعه فروشگاههاي زنجيرهاي مواد غذايي حمايت مينمايد.