آیین‌نامه اجرایی بند الف ماده 70 قانون برنامه ششم: بیمه پایه اجباری سلامت و ارزیابی وسع

آیین‌نامه اجرایی بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران موضوع: بیمه پایه اجباری سلامت و ارزیابی وسع (تصویبنامه شماره 70560/ت56278هـ مورخ 9/6/1398 هیئت وزیران)

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی- وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی

سازمان برنامه و بودجه کشور

هیئت وزیران در جلسه 27/5/1398 به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور و تعاون، کار و رفاه اجتماعی و تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (70) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران -مصوب 1395- آیین‌نامه اجرایی بند یاد شده را به شرح زیر تصویب کرد:

آیین‌نامه اجرایی بند (الف) ماده (70) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران

ماده 1- در این آیین‌نامه، اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می‌روند:

الف- قانون: قانون برنامه پنج‌ساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران -مصوب 1395-.

ب- سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران.

پ- وزارت: وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی.

ت- خانوار: خانواده متشکل از زن و شوهر، زن/ شوهر و فرزندان در چهارچوب قوانین مربوط.

ث- درآمد خانوار: واحد تعیین و اندازه‌گیری مجموع درآمد اعضای یک خانوار با عناوین مختلف.

ج- ارزیابی وسع: بررسی و تعیین وضعیت دارایی و درآمدی خانوار به منظور تعیین استحقاق و میزان برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه سلامت.

چ- پایگاه: پایگاه اطلاعات برخط بیمه‌شدگان درمان کشور موضوع بند (چ) ماده (70) قانون.

ح- حق بیمه: هفت درصد (7%) درآمد خانوار مطابق ماده (70) قانون.

خ- سایر سازمان‌ها: دستگاه‌های اجرایی موضوع ماده (5) قانون مدیریت خدمات کشوری -مصوب 1386- صندوق‌ها، شرکت‌ها و مؤسسات فعال در حوزه سلامت و بیمه سلامت کشور در بخش‌های دولتی، عمومی غیردولتی، خصوصی و خیریه.

 ماده 2- افراد فاقد بیمه پایه سلامت، بیمه‌شدگان مناطق روستایی، عشایری و شهرهای باجمعیت کمتر از بیست هزار نفر و همچنین بیمه‌شدگان شهری صندوق بیمه همگانی سازمان و اقشار تحت پوشش نهادهای حمایتی، مشمول این آیین‌نامه می‌باشند.

ماده 3- سازمان موظف است در چهارچوب حق بیمه دریافتی نسبت به برقراری پوشش بیمه پایه سلامت برای تمامی آحاد جمعیت کشور که فاقد پوشش بیمه سلامت می‌باشند، بر اساس ضوابط این آیین‌نامه اقدام نماید.

ماده 4- سازمان ثبت احوال کشور، وزارت و سایر سازمان‌ها موظفند اطلاعات مورد نیاز و مرتبط با پایگاه را حسب درخواست سازمان به صورت رایگان، برخط و مستمر از طریق مرکز تبادل اطلاعات در اختیار سازمان قرار داده و با پایگاه مذکور به اشتراک گذارند.

ماده 5- استفاده از مزایای بیمه پایه سلامت برای بیمه‌شدگان جدید موضوع این آیین‌نامه و یا بیمه‌شدگانی که بیش از یک ماه از تاریخ انقضای بیمه‌نامه آنها گذاشته باشد، مشمول دوره انتظار ده روزه می‌باشد.

تبصره- خانوارهای موضوع بندهای (الف) و (ب) ماده (11) این آیین‌نامه، مشمول دوره انتظار ده روزه نیستند.

ماده 6- کلیه خانوارهای فاقد بیمه پایه سلامت مکلفند شش‌ماه از ابلاغ این آیین‌نامه با مراجعه به مراکز اعلام شده توسط سازمان، نسبت به بیمه نمودن خود و پرداخت سهم خود از حق بیمه در چهارچوب مفاد این آیین‌نامه اقدام نمایند. متولدین جدید فاقد بیمه پایه سلامت، مشمول مهلت مقرر فوق نمی‌باشند.

تبصره 1- سازمان مکلف است اقدامات ترویجی و تبلیغی لازم را برای اطلاع‌رسانی به کلیه افراد واجد شرایط در مدت مذکور انجام دهد.

تبصره 2- برخورداری از پوشش بیمه پایه سلامت پس از انقضای مهلت موضوع این ماده، صرفاً موکول به پرداخت کامل حق بیمه شش‌ماهه می‌باشد. در این حالت نیز برخورداری از خدمات در تعهد بیمه مشمول دوره انتظار ده روزه خواهد بود.

تبصره 3- افراد واجد شرایط جدید باید برای برخورداری از یارانه دولت، در سه‌ماهه اول هر سال خود را معرفی نمایند تا مورد ارزیابی وسع قرار گیرند.

ماده 7- پس از انقضای مهلت مقرر در ماده (6) این آیین‌نامه، افرادی که فاقد پوشش بیمه پایه سلامت هستند، در صورت نیاز به خدمات درمانی، به جز در موارد اورژانس، ملزم به پرداخت کامل هزینه‌های مربوط مطابق با تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی مصوب هیئت وزیران هستند.

تبصره- در موارد اورژانس و نیز متولدینی که بلافاصله پس از تولد در مراکز درمانی، نیازمند دریافت خدمات می‌باشند، در صورت فقدان پوشش بیمه‌ای فرد، متقاضی می‌تواند با پرداخت شش‌ماهه حق بیمه، همزمان با دریافت خدمت، از مزایای پوشش بیمه سلامت در موارد مذکور بهره‌مند گردد.

ماده 8- کلیه بیمه‌شدگان مشمول این آیین‌نامه، باید ظرف یک‌سال از ابلاغ این آیین‌نامه، ارزیابی وسع شوند.

تبصره- خانوارهای موضوع بندهای (الف) و (ب) ماده (11) این آیین‌نامه و بیمه‌شدگان شهری صندوق بیمه همگانی هر ساله در زمان تمدید دفترچه و بیمه‌شدگان مناطق روستایی، عشایری و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر هر دو سال یک‌بار باید ارزیابی وسع گردند. همچنین، افراد موضوع بند (پ) ماده (11) در صورت تقاضای تبدیل وضعیت به بندهای (الف) یا (ب) ماده یادشده، در سه ماهه اول هر سال باید برای ارزیابی وسع مراجعه کنند.

ماده 9- ساز و کارهای لازم برای پاسخگویی به متقاضیان در خصوص نتایج ارزیابی وسع که از طریق بررسی اطلاعات ثبتی، خوداظهاری و بازدیدهای میدانی صورت می‌گیرد، مطابق شیوه‌نامه‌ای خواهد بود که توسط وزارت و سازمان تهیه و ابلاغ می‌شود.

ماده 10- بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران، مؤسسه اعتبارسنجی ایرانیان، سازمان  امور مالیاتی کشور، نیروی انتظامی جمهوری اسلامی ایران، سازمان ثبت احوال کشور، سازمان ثبت اسناد و املاک کشور و سایر دستگاه‌های اجرایی ذی‌ربط مکلفند بر اساس درخواست وزارت و با رعایت محرمانگی و طبقه‌بندی نسبت به ارایه اطلاعات مربوط به وزارت به صورت برخط و رایگان اقدام نمایند.

ماده 11- نحوه پرداخت حق بیمه و سهم سرپرست خانوار از یارانه دولت به شرح زیر است:

الف- صد در صد (100%) حق بیمه خانواری که بر اساس بررسی وزارت، درآمدی کمتر از چهل درصد (40%) حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار داشته و یا بر اساس وضعیت مالی در یکی از دهک‌های درآمدی یک، دو و سه قرار دارند بر عهده دولت می‌باشد.

ب- پنجاه درصد حق بیمه خانواری که بر اساس بررسی وزارت، درآمدی بین چهل درصد (40%) تا صد در صد (100%) حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار داشته و یا بر اساس وضعیت مالی در دهک درآمدی چهار قرار دارند، بر عهده دولت می‌باشد.

پ- صد در صد حق بیمه خانواری که بر اساس خوداظهاری خانوار یا بررسی وزارت، درآمدی معادل حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار و بیشتر دارند یا در دهک درآمدی (5) و بالاتر قرار دارند، بر اساس جزء (4) بند (ب) ماده (70) قانون بر عهده متقاضی خواهد بود. در صورت عدم امکان تعیین درآمد افراد مذکور، حق بیمه ماهانه سرانه هر نفر بر اساس سرانه بیمه خدمات درمانی است که همه سال به تصویب هیئت وزیران می‌رسد و با رعایت شرایط خانوار توسط متقاضی پرداخت خواهد شد.

تبصره 1- وزارت موظف است بر اساس اطلاعات ثبت‌شده در پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان، خانوارهای متقاضی استفاده از یارانه دولت جهت حق سرانه بیمه پایه درمان را بر اساس فهرست اعلامی سازمان، مورد ارزیابی وسع قرار دهد و نتایج آن را ظرف یک ماه به سازمان اعلام نماید.

تبصره 2- سازمان مجاز است بر اساس ضوابطی که ظرف یک ماه پس از ابلاغ این آیین‌نامه تهیه و ابلاغ می‌کند، نسبت به تقسیط حق بیمه اقدام نماید.

ماده 12- اعتبار مورد نیاز برای اجرای این آیین‌نامه از محل اعتبارات مصوب در قانون بودجه سال جاری تأمین و برای سنوات آتی حسب مورد و به پیشنهاد مشترک وزارت، سازمان و سازمان برنامه و بودجه کشور در لوایح بودجه سنواتی پیش‌بینی می‌شود.

اسحاق جهانگیری- معاون اول رییس‌جمهور