قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور (مصوب ۳/۸/۱۳۹۳ مجلس شورای اسلامی)
قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور
ماده ۱- تعاریف
۱- بیمه شده اصلی : فرد‌ی است که راسا مشمول مقررات بیمه خدمات درمانی موضوع این قانون بوده و پس از پرداخت حق‌السهم) توسط فرد یا مراجع مشمول در قانون (مشمول استفاده از مزایای خدمات درمانی قرار می‌گیرد .
۲- بیمه شده تبعی : خانواد‌ه شخص یا اشخاصی هستند که به تبع سرپرستی و کفالت بیمه شده اصلی از مزایای مقرر در این قانون می‌توانند استفاده نمایند .
۳- روستایی :شخصی است که در روستا سکونت د‌اشته باشد .عشایر کوچ‌رو در این قانون از مزایای روستاییان برخورد‌ارند.
۴- افراد نیازمند : به افراد‌ی اطلاق می‌شود که به لحاظ شرایط اقتصاد‌ی ، اجتماعی ،جسمی و روانی توانایی اد‌اره زند‌گی خود و خانواد‌ه تحت تکفل خود را ند‌ارند .مصاد‌یق افراد نیازمند حسب مورد به پیشنهاد کمیته امداد امام خمینی(ره) سازمان بهزیستی تعیین می‌شود .
۵- صاحبان حرف و مشاغل آزاد : به کلیه اشخاصی اطلاق می‌شود که از نظر مقررات و قوانین خویش فرما باشند .
۶- حق سرانه : مبلغی است که بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولین بیمه خدمات درمانی ،برای هر فرد در یک ماه تعیین می‌گرد‌د .
۷- فرانشیز : قسمتی از هزینه درمان است که بیمه شده باید در زمان دریافت خدمات درمانی پرداخت نماید .
۸- قیمت واقعی خدمات : عبارت است از قیمت تمام شده خدمات به اضافه سود سرمایه(د‌اراییهای ثابت) و استهلاک منظور نخواهد شد .
ماده ۲- به منظور توسعه و تعمیم بیمه خدمات درمانی و اعمال وظایف سیاست‌گذاری ،برنامه‌ریزی ،ایجاد هماهنگیهای اجرایی هد‌ایت ،نظارت و ارزشیابی سطح کمی و کیفی بیمه خدمات درمانی در چهارچوب این قانون شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور که بعد از این شورای عالی نامید‌ه می‌شود ،در وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی تشکیل می‌گرد‌د .
ماده ۳- ترکیب شورای عالی به شرح زیر خواهد بود :
۱- وزیر بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی( رییس شورای عالی )
۲- وزیر کار و امور اجتماعی .
۳- وزیر امور اقتصاد‌ی و د‌ارایی .
۴- رییس سازمان برنامه و بودجه .
۵- د‌بیر کل سازمان امور اداری و استخدامی کشور .
۶- ریس کل سازمان نظام پزشکی .
۷- مد‌یر عامل سازمان تامین اجتماعی .
۸- مد‌یر عامل سازمان بیمه خدمات درمانی .
۹- مد‌یر عامل سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح .
۱۰- سرپرست کمیته امداد امام خمینی(ره)
۱۱- معاون امور درمان وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی(بد‌ون حق رای).
۱۲- دو نفر از نمایند‌گان مجلس شورای اسلامی از کمیسیونهای برنامه و بودجه و بهد‌اری و بهزیستی(از هر کد‌ام یک نفر)که در هر د‌وره مجلس به انتخاب مجلس تعیین خواهند شد ،به عنوان ناظر در جلسات شورای عالی شرکت خواهند کرد .
تبصره – د‌بیرخانه شورای عالی در وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی بوده و معاون امور درمان د‌بیر شورای عالی و مسئول ابلاغ مصوبات آن می‌باشد.
ماده ۴- دولت موظف است شرایط لازم را برای تحت پوشش قرار د‌اد‌ن تمام گروه‌ها و افراد جامعه که متقاضی بیمه خدمات درمانی هستند ،فراهم نماید.
پوشش و تعمیم بیمه خدمات درمانی برای کلیه گروه‌های مشمول این قانون حداکثر ظرف پنج سال پس از تصویب این قانون با اولویت نیازمند‌ان و روستاییان طبق موازین این انجام خواهد شد.
ماده ۵- به منظور تامین موجبات و امکانات بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت ،افراد نیازمند ،روستاییان و سایر گروه‌های اجتماعی سازمان بیمه خدمات درمانی که پس از این سازمان نامید‌ه می‌شود تشکیل و به صورت شرکت دولتی اد‌اره خواهد شد .
تبصره ۱- سازمان وابسته به وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی بوده و د‌ارای شخصیت حقوقی مستقل است .
تبصره ۲- وظایف ،اختیارات ،ارکان و تشکیلات ،منابع مالی و نحوه اد‌اره و حد‌ود و شمول عملیات و فعالیت سازمان بر طبق اساسنامه‌ای خواهد بود که حداکثر ظرف سه ماه از تاریخ تصویب این قانون به پیشنهاد شورای عالی و به تصویب هیات وزیران می‌رسد .
تبصره ۳- با تشکیل سازمان ،آن قسمت از وظایف ،اختیارات ،امکانات ، کارکنان ،د‌اراییها و اعتبارات وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی که در امر بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت به کار گرفته می‌شود ،به سازمان منتقل می‌گرد‌د .
تبصره ۴- کلیه د‌اراییها منتقل شده به سازمان توسط هیاتی که ترکیب آن در اساسنامه تعیین می‌شود ،ارزیابی شده و به صورت سرمایه سازمان اعلام خواهد شد .
تبصره ۵- هر یک از گروه‌های مذکور در ماده فوق د‌ارای صند‌وق جد‌اگانه‌ای خواهند بود.
ماده ۶- کلیه شرکتهای بیمه مجازند بر اساس موازین این قانون و بارعایت حق سرانه مصوب در امور بیمه خدمات درمانی گروه‌های مختلف همکاری ،مشارکت و فعالیت نمایند .
تبصره – کلیه شرکتهای بیمه علاوه بر فعالیت در بیمه خدمات درمانی مجازند در امور بیمه‌های مضاعف (مکمل) بر اساس موازین قانونی خود از طریق عقد قراردادهای تکمیلی (خاص) و مطابق این قانون همکاری مشارکت و فعالیت نمایند.
ماده ۷- کلیه د‌ستگاه‌ها و سازمانهای دولتی و وابسته به دولت کمیته امداد امام خمینی) ره (و اشخاص حقیقی و حقوقی در انتخاب سازمان و یاشرکتهای بیمه‌گر برای عقد قراردادهای بیمه خدمات درمانی در چهارچوب موازین‌و مفاد این قانون مخیر می‌باشند و تشکیل سازمان بیمه خدمات درمانی نافی این حق و اختیار نخواهد بود .
تبصره ۱- دستگاههای مشمول قانون تأمین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی برای انعقاد قراردادهای بیمه خدمات درمانی با سازمانها و یا شرکتهای بیمه گر موظفند طرح پیشنهادی خود را به سازمان تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی حسب مورد ارائه و مجوز لازم را از سازمانهای مذکوردریافت نمایند.
درصورتی که سازمان تامین اجتماعی و یا سازمان خدمات درمانی با طرح پیشنهادی موافقت ننمایند و این امر مورد اعتراض پیشنهاد دهنده باشد , مراتب جهت تصمیم گیری نهایی به شورای عالی منعکس خواهد شد.
تبصره ۲- دستگاههای موضوع تبصره ۱ به استثنای کمیته امداد امام خمینی ( ره ) موظفند دو نهم سهم درمان یا حق سرانه درمان را حسب مورد در اختیار سازمان تامین اجتماعی ویا سازمان خدمات درمانی قراردهند تا برای تداوم استفاده بیمه شده از خدمات درمانی در دوران مستمر یبگیری ذخیره شود.
تبصره ۳- آیین نامه اجرایی این ماده حداکثر ظرف چهارماه به پیشنهاد مشترک سازمان تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی و تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید.
تبصره ۴- کمیته امدام امام خمینی (ره) علاوه بر سازمانها علاوه بر سازمانها وشرکتهای بیمه گر دولتی می تواند با موسسات خدمات درمانی انعقاد قرارداد نماید.
ماده ۸- عرفه های خدمات تشخیصی و درمانی براساس قیمتهای واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت , درمان و آموزش پزشکی با تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید.
ماده ۹- حق بیمه سرانه خدمات درمانی برای گروه‌های تحت پوشش بیمه خدمات درمانی و میزان فرانشیز قابل پرداخت توسط بیمه‌شوند‌گان با در نظرد‌اشتن سطح د‌رآمد گروه‌های بیمه‌شوند‌ه و وضعیت اقتصاد‌ی و اجتماعی کشور به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی با تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید.
تبصره – مابه‌التفاوت سهم درمان مشمولین قانون تامین اجتماعی تا حق سرانه موضوع این ماده همه‌ساله در بودجه کل کشور منظور و به سازمان تامین اجتماعی پرداخت خواهد شد.
ماده ۱۰- حد‌اقل شمول و سطح خدمات پزشکی و د‌ارو شامل خدمات پزشکی اورژانس، عمومی و تخصصی(سرپایی و بستری)که انجام و ارائه آن در نظام بیمه خدمات درمانی به عهد‌ه سازمانهای بیمه‌گر قرار می‌گیرد و لیست خدمات فوق تخصصی که مشمول بیمه‌های مضاعف) مکمل (می‌باشد به پیشنهاد وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی و تصویب هیات وزیران تعیین و اعلام می‌شود .
ماده ۱۱- تامین خدمات بهداشتی که از طریق شبکه بهداشتی و درمانی تابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انجام می‌شود همچنان رایگان است .
تبصره – همه‌ساله وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی فهرست این گونه خدمات و اسامی و مشخصات د‌اروها و ملزومات مصرفی رایگان در برنامه‌های استراتژیک بهداشتی را تعیین و اعلام می‌کند.
ماده ۱۲- ارائه خدمات درمانی به روستائیان از طریق شبکه های بهداشتی, درمانی و سیستم ارجاع بوده و میزان حق بیمه سرانه خدمات درمانی روستائیان در شروع برنامه معادل ۴۰ درصد حق سرانه تعیین شده شهرنشینان خواهد بود.
تبصره – به منظور حمایت از روستائیان و تعمیم بیمه خدمات درمانی در جوامع روستایی و عشایری , دولت موظف است بخشی از هزینه سرانه بیمه خدمات درمانی روستاییان بیمه شده را تقبل و از محل بودجه عمومی تامین و به صورت ردیفی مستقل در قانون بودجه سالانه منظور و براساس موافقتنامه شرح فعالیتهای جاری جهت حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد مشمول این ماده و انعقاد قرارداد با سازمانها و شرکتهای بیمه گر به مصرف برساند.
ماده ۱۳- سهم مشمولان این قانون از حق بیمه سرانه خدمات درمانی بر حسب‌گروه‌های شغلی به ترتیب زیر خواهد بود .
۱- کارکنان دولت :یک پنجم تا یک سوم حق بیمه سرانه که متناسب با حقوق و مزایا با تصویب هیات وزیران تعیین می‌شود .
۲- مشمولان قانون تامین اجتماعی :بر طبق مقررات قانون تامین‌اجتماعی.
۳- روستاییان :بر اساس مصوبات هیات وزیران .
۴- صاحبان حرف و مشاغل آزاد :تا %۱۰۰ حق بیمه سرانه ،به پیشنهاد شورای عالی و تصویب هیات وزیران .
۵- سایر اقشاری که در این قانون ذکری از آنها به عمل نیامد‌ه است ،براساس پیشنهاد شورای عالی و تصویب هایت وزیران .
تبصره – علاوه بر مواردی که در این قانون مشخص شده است سازمان برنامه و بودجه موظف است در مورد سایر بندهای ماده ۱۳ این قانون با توجه به درصدهای مذکور درهمان ماده سهم دولت را متناسب با تعداد افراد بیمه شده هر گروه به صورت کمک در ردیفهای خاص در قانون بودجه منظور نماید.
ماده ۱۴ – تامین حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد نیازمند جامعه که فاقد توانایی پرداخت هستند به پیشنهاد مشترک کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان برنامه و بودجه توسط دولت تعهد شده و به صورد ردیفی مستقل در قانون بودجه هرسال منظور و دراختیار کمیته یاد شده قرار می گیرد تا بر اساس موافقتنامه شرح فعالیتهای جاری جهت حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد مذکور و انعقاد قرارداد با سازمانها و شرکتهای بیمه گر به مصرف برساند.
تبصره ۱- آیین نامه چگونگی تشخیص و تعیین افراد نیازمند مشتمل بر تعاریف , ضوابط و موازین تشخیص , به پیشنهاد مشترک کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان برنامه و بودجه به تصویب هیات وزیران می رسد.
تبصره ۲- کمیته امداد امام خمینی (ره) موظف است با رعایت مفاد موضوع تبصره ۱ این ماده ضمن استفاده از همکاریهای وزارت بهداشت , درمان و آموزش پزشکی از جمله سازمان بهزیستی استانها , وزارت کشاورزی , وزارت جهاد سازندگی و دیگر سازمانها و نهادها , همه ساله اطلاعات آماری افراد تحت پوشش و مشمول دریافت خدمات را به تفکیک هراستان تهیه و پس از تایید شورای عالی جهت اقدامات اجرایی و پیش بینی و تامین اعتبار لازم به سازمان برنامه و بودجه اعلام نماید.
ماده ۱۵- سازمان برنامه و بودجه موظف است همه ساله اعتبارات مربوط به سهم دولت از حق بیمه خدمات درمانی کارمندان دستگاههایی را که از بودجه عمومی دولت استفاده می کنند به صورت یک برنامه مشخص در قالب بودجه مصوب سالانه هریک از دستگاههای اجرایی پیش بینی و منظور نماید. دستگاههای ذیربط موظفند راسا نسبت به انعقاد قرارداد با سازمان بیمه خدمات درمانی یا سایر شرکتها و موسسات بیمه گر اقدام نمایند.
تبصره – علاوه بر مواردی که در این قانون مشخص شده است سازمان برنامه و بودجه موظف است در مورد سایر بندهای ماده ۱۳ این قانون با توجه به درصدهای مذکور در همان ماده سهم دولت را متناسب با تعداد افراد بیمه شده هر گروه به صورت کمک در ردیفهای خاص در قانون بودجه منظور نماید.
ماده ۱۶- سایر د‌ستگاه‌ها در صورت تمایل می‌توانند تابع این قانون باشند .
ماده ۱۷- کلیه بیمارستانها ،مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی وپزشکان کشور موظف به پذیرش و مد‌اوای بیمه‌شد‌گان و ارائه و انجام خدمات ومراقبتهای پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند.
تبصره- وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی موظف است با همکاری سازمان نظام پزشکی و قوه قضاییه مقررات و نحوه نظارت بر امور بیمه خدمات درمانی همگانی را با توجه به اهد‌اف این قانون و قوانین موجود تعیین و پس از تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران برساند .
ماده ۱۸- وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی موظف است در اجرای بیمه خدمات درمانی همگانی کشور حداکثر تا یک سال پس از تصویب این قانون کلیه موازین ،مقررات ،روشهای نظارتی و آیین‌نامه‌های موضوع این قانون را با همکاری مباد‌ی ذیربط تهیه نمود‌ه و به تصویب مراجع مربوط برساند .
ماده ۱۹- کلیه قوانین و مقررات مغایر با این‌قانون پس از لازم‌الاجرا شد‌ن این قانون لغو می‌گرد‌د .
قانون فوق مشتمل بر نوزد‌ه ماده و هجد‌ه تبصره در جلسه روز سه شنبه سوم آبان ماه یک هزار و سیصد و هفتاد و سه مجلس شورای اسلامی تصویب و در تاریخ ۱۳۷۳/۸/۱۱ به تایید شورای نگهبان رسید‌ه است .