تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی سال 99

تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۹ (تصویبنامه شماره ۱۱۹۸۹/ت۵۷۶۳۹هة مورخ ۱۳/۲/۱۳۹۹ هیئت وزیران)

 همچنین ببینید:

– تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی سال 99

– تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش عمومی غیردولتی سال 99

– تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خیریه و موقوفه سال 99

تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1399

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی- وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی

وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح- وزارت امور اقتصادی و دارایی

وزارت صنعت، معدن و تجارت- سازمان برنامه و بودجه کشور

هیپت وزیران در جلسه ۷/۲/۱۳۹۹ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور -مصوب 1395- تصویب کرد:

1- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1399 به شرح زیر تعیین می شود:

الف- ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی؛

تبصره 1- تعرفه معاینه (ویزیت) پزشکان متخصص، فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) کودکان و نوزادان، برای گروه سنی زیر پنج سال، پانزده درصد (15%) بالاتر از تعرفه معاینه (ویزیت) تعیین شده در ردیف های (2) و (3) جدول این بند، توسط سازمان‌های بیمه گر و بیماران (در قالب خودپرداخت) قابل پرداخت است. اجرای این تبصره صرفاً در قالب نسخه نویسی الکترونیک امکان‌پذیر است. تا زمان اجرای نسخه‌نویسی الکترونیک تعرفه‌ها بر اساس ردیف‌های (2) و (3) جدول این بند قابل اخذ می‌باشد.

تبصره 2- خودپرداخت بیماران برای ردیف‌های (2)، (3) و (4) معادل ارقام مندرج در جدول ذیل بند (ب) و برای سایر دردیف‌ها در صورت پوشش بیمه‌ای معادل سی درصد (30%) می‌باشد.

ب- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر برای ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی اعضای هیئت علمی و پزشکان درمانی (به استثنای پزشکان عمومی) تمام وقت جغرافیایی به صورت دوبرابر و به شرح جدول زیر است:

پ- ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:

1- ضریب ریالی ارزش نسبی خدمات دندان‌پزشکی هفت هزار و صد (7.100) ریال محاسبه می شود.

2- ضریب ریالی کای حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت یکصد و یازده هزار و چهارصد (111.400) ریال محاسبه می شود.

3- ضریب ریالی کای حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت یکصد و یازده هزار و چهارصد (111.400) ریال محاسبه می شود.

تبصره- سهم پرداختی سازمان های بیمه گر در ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات تحت پوشش بیمه های پایه برای پزشکان تمام وقت جغرافیای دو برابر (با رعایت آیین نامه تمام وقتی پزشکان مصوب شورای عالی بیمه سلامت کشور و کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت) محاسبه می گردد. اعضای هیئت علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه های علوم پزشکی اطلاع می شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابع دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

ت- هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌های بخش دولتی در سال 1399 به شرح جدول زیر است:

تبصره ۱- پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.

تبصره۲ـ تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویب‌نامه توسط دبیرخانه شورای­عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

تبصره۳ـ داروها و ملزومات پزشکی و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه در بخش دولتی توسط مراکز ارایه‌کننده خدمت تأمین می‌گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجیره ارجاع به بیرون از مراکز را ندارند.

تبصره۴ـ تعرفه خدمات بستری و بستری موقت در کلیه مراکزی که تنها مرکز ارایه­دهنده خدمات بستری در شهرستان می‌باشند، معادل تعرفه دولتی خواهد بود.

ث- سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال ۱۳۹۹:

۱ـ سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال ۱۳۹۹ جهت پزشکان دو نوبت کاری (دو شیفت) معادل شصت و یک هزار و پانصد (۵۰۰ر۶۱) ریال به‌ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می‌‌شود.

۲ـ سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال ۱۳۹۹ جهت پزشکان تک نوبت کاری (تک شیفت) معادل پنجاه و دو هزار و سیصد (۳۰۰ر۵۲) ریال به‌ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می‌‌شود.

۳ـ به منظور ساماندهی بار مراجعات در پزشک خانواده شهری، سهم خود پرداخت (فرانشیز) دارو  به میزان ده درصد (۱۰%) تعیین می‌گردد.

تبصره ـ میزان افزایش سرانه سال ۱۳۹۹ برای پزشکان تک نوبت کاری (شیفت) که در یک مکان، همپوشانی در نوبت کاری (شیفت) مخالف خود را دارند برابر افزایش سرانه پزشکان دو نوبت کاری (شیفت) می‌‌باشد و مابه‌التفاوت سرانه سال ۱۳۹۹ این گروه از پزشکان تک نوبت کاری (شیفت) توسط سازمان بیمه‌‌گر پرداخت می‌‌شود.

ح ـ تعرفه خدمات اعتیاد و سوء مصرف مواد در بخش دولتی در سال ۱۳۹۹:

۱ـ تعرفه‌های خدمات سرپایی درمان اعتیاد به مواد مخدر و روان‌گردان در بخش دولتی به شرح جدول زیر تعیین می‌شود:

(جدول)

تبصره۱ـ سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه معادل هفتاد درصد (۷۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی می‌باشد.

تبصره۲ـ براساس آیین‌نامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی‌بضاعت موضوع تبصره (۲) اصلاحی ماده (۱۵) قانون مبارزه با مواد مخدر ـ مصوب ۱۳۸۹ـ مصوب ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه در خصوص معتادان بی‌بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی می‌باشد.

تبصره۳ـ هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاکتور) خرید و متناسب با قوانین پوشش بیمه‌ای از بیمه و بیمار دریافت می‌گردد. سقف دوز تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی بوپرونورفین (۶) میلی­گرم و داروی تنتور ایپوم (۱۷) سی­سی به­ازای هر بیمار در روز می­باشد. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد می­باشد.

تبصره۴ـ تعرفه‌های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال ۱۳۹۹ ملاک پرداخت هزینه‌های درمان اعتیاد ذیل ردیف (۱۶۰۲۰۲۷۰۰۷) سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود.

۲ـ تعرفه مراکز اجتماع درمان‌مدار (TC ) در بخش‌ دولتی در سال ۱۳۹۹ به شرح جدول زیر تعیین می‌شود:

(جدول)

تبصره ـ خدمات ارایه شده در مراکز اجتماع درمان‌مدار (TC ) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان‌مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست.

۳ـ دستورالعمل اجرایی نحوه ارایه خدمات درمانی به معتادان مواد مخدر و روانگردان به‌صورت سالانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور بازنگری و ابلاغ می‌شود.

۲ـ خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۹۹ به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف ـ سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع معادل پنج‌درصد (۵%) و برای سایر بیمه‌شدگان معادل ده درصد (۱۰%) و برای خدمات سرپایی و بستری موقت معادل سی درصد (۳۰%) تعیین می‌شود.

تبصره ـ مابه‌التفاوت خود پرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (۱۰%) برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع، از محل منابع طرح تحول سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأمین می‌شود.

ب ـ سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه در بخش سرپایی و بستری موقت معادل هفتاد درصد (۷۰%) و در بخش بستری معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه دولتی خواهد بود.

۳ـ ارزش‌های نسبی پایه بیهوشی در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت مطابق ویرایش اول کتاب مذکور موضوع تصویب‌نامه شماره۷۴۴۵۰/ت۵۰۹۸۲هـ مورخ ۱۳۹۳/۱/۷ و اصلاح بعدی آن موضوع اصلاحیه شماره ۵۱۷۰۰/۱۵۳۴۳۰ مورخ ۱۳۹۴/۱۱/۲۱ محاسبه و اعمال می‌گردد. جزییات پایه ارزش نسبی بیهوشی توسط دبیرخانه شورای­عالی بیمه سلامت کشور جهت اجرا ابلاغ می‌گردد.

۴ـ خدمات روان درمانی فردی و گروهی در کدهای (۹۰۰۰۵۰) تا (۹۰۰۰۹۶) کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت توسط روانپزشک و روانشناس بالینی در بیمارستان براساس استاندارد ابلاغی معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل ارایه و پرداخت می‌باشد.

5- نرخ حق بیمه درمان در سال 1399 مطابق ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر است:

الف- صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری:

1- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری‌بگیر و وظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال 1399 معادل هفت درصد (7%) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می‌شود:

1-1- بیمه شده شاغل دو درصد (2%) حقوق مبنای کسور، بازنشستگان، موظفین و مستمری بگیران یک و هفت دهم درصد 1/7%) حقوق.

2-1- دستگاه اجرایی دو درصد (2%) حقوق.

3-1- مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مندرج در قانون بودجه (ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح ذیل ردیف توسعه خدمات بیمه درمان نیروهای مسلح).

2- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین و مستمری بگیران دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد (2%) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین یک و هفت دهم درصد (1/7%) و بقیه تا هفت درصد (7%) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی می باشد.

تبصره- در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می گردد.

3- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود:

1-3- در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویبنامه صرفاً از حقوق همسر کسر می شود.

2-3- در صورتی که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه می باشد.

4- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (6) قانون احکام دایمی برنامه های توسعه کشور می‌توانند با پرداخت هفت درصد (7%) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.

ب- حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل هفت درصد (7%) حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین که صددرصد (100%) حق بیمه این گروه های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تأمین می شود.

تبصره 10 مابه  التفاوت سهم بیمه شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقضار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (7%) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین می گردد، توسط دولت در بودجه سنواتی تأمین می شود.

تبصره 1- مابه التفاوت سهم بیمه شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (7%) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین می گردد، توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تأمین می شود.

تبصره 2- در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توان خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر می باشد.

پ- حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می شود.

ت- نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1399 برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد و سایر موارد با تصویب هیأت مدیره سازمان بیمه سلامت ایران متناسب با گروه های درآمدی معادل هفت درصد (7%) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت تعیین می گردد.

تبصره 1- میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شدگان موضوع بند (ب) و (د) مطابق آیین نامه آزمون وسع که توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان برنامه و بودجه کشور و سازمان بیمه سلامت ایران تهیه و به تصویب هیئت وزیران می رسد، تعیین خواهد شد.

تبصره 2- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیده اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق شده اند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) همچنان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت.

تبصره 3- صند در صد نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1399 برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق های بیمه ای ایرانیان و همگانی سلامت سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تأمین می گردد.

1- حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می شود.

2- حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها) معدل دو نهم (2/9) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می شود.

3- شمول افراد تبعی درجه (1) برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.

4- ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.

5- حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1399، مبلغ پانصد و پنجاه و هفت هزار (557.000) ریال تعیین می شود.

6- یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عایله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تأمین می شود.

7- پوشش بیمه سلامت برای افاراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تأیید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای ـدمین حق بیمه بر اساس آیین نامه ای خواهد بود که به تصویب هیئت وزیران می رسد.

تبصره- نرخ حق سرانه در سال 1399 برای اتباع و مهاجرین خارجی مبلغ (1.023.500) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می گردد.

6- به منظور اجرای بند (6) تصویبنامه شماره 37995/ت54240هـ مورخ 3/4/1396 مبنی بر ایجاد نظام پرداختی مبتنی بر گروه های تشخیصی به بیمارستان ها، دانشگاه های علوم پزشکی می توانند ضمن اجرای نظام پرداخت مذکور بر اساس مصوبه هیئت امنای خود، نسبت به تغییر روش پرداخت به پزشکان از نظام کارانه (FFS) مطابق ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سقف مصوبه شورای حقوق و دستمزد مورخ 15/9/1395 از منابع درآمد اختصاصی خود، مشروط بر عدم ایجاد بار مالی جدید، اقدام نمایند.

7- این تصویبنامه از ابتدای فروردین ماه سال 1399 لازم الاجرا می باشد.

اسحاق جهانگیری- معاون اول رییس جمهور