آیین نامه پرداخت دو کا پزشکان درمانی و هیأت علمی تمام وقت جغرافیایی

آیین نامه پرداخت دو کا پزشکان درمانی و هیأت علمی تمام وقت جغرافیایی (بخشنامه شماره 28029/400د مورخ 21/12/1393 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)

ریاست محترم دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی …

ریاست محترم مرکز آموزشی پژوهشی قلب شهید رجایی

ریاست محترم مرکز آموزشی پژوهشی مسیح دانشوری

با سلام و احترام

پیرو تصویب کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت به پیوست آیین نامه پرداخت دو کا پزشکان درمانی و اعضاء هیأت علمی تمام وقت جغرافیایی جهت استحضار و ابلاغ به واحدهای تابعه جهت اجرا از 1/7/1393 ارسال می گردد. بدیهی است کلیه مراکز درمانی تابعه می بایست کلیه اسناد خود را مطابق این آیین نامه تنظیم و سازمان های بیمه پایه طرف قرارداد ارسال نمایند.

دکتر محمد آقاجانی- معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

آیین نامه پرداخت دو کا پزشکان درمانی و اعضاء هیأت علمی تمام وقت جغرافیایی

ماده 1: تعریف

الف) تمام وقت جغرافیایی:

به آن‌ دسته از پزشکانی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی – درمانی و مراکز درمانی دولتي دانشگاهی محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت انتفاعی درمانی در قالب مطب و یا مراکز درمانی (خیریه، خصوصی، دولتی غیردانشگاهی و عمومی غیردولتی) در خارج از مراکز دانشگاهی را ندارند.

ب) جزء حرفه‌ای:

در ﻣﻮاردي ﻛﻪ در ﺳﺘﻮن »واﺣﺪ ارزش ﻧﺴﺒﻲ« در کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت ﺑﺮاي ﺧﺪﻣﺎت، ﻳﻚ ارزش ﻧﺴﺒﻲ درج ﺷﺪه اﺳﺖ، ﻋﺪد ﻣﺮﺑﻮﻃﻪ ﻧﺸﺎن دﻫﻨﺪه ﺟﺰء ﺣﺮﻓﻪاي ﺧﺪﻣﺖ ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ. ﺑﺮاي ﺑﺮﺧﻲ از دﻳﮕﺮ ﺧﺪﻣﺎت که ﺳﻪ ارزش ﻧﺴﺒﻲ درج ﺷﺪه اﺳﺖ، ارزش ﻧﺴﺒﻲ ﻣﻴﺎﻧﻲ، ﻧﺸﺎن‌دﻫﻨﺪه ﺟﺰء ﺣﺮﻓﻪاي ﺧﺪﻣﺖ ﻣﺮﺑﻮﻃﻪ اﺳﺖ.

تبصره 1 : پزشکان تمام وقت جغرافیایی شاغل در مرکز درمانی مناطق محروم دانشگاه های علوم پزشکی  در صورت فعالیت در بیمارستان های عمومی غیر دولتی ( مانند سازمان تامین اجتماعی و نیروهای مسلح) و سایر مراکزی که با تعرفه دولتی ارائه خدمت می کنند با کسب مجوز مکتوب  از معاونت درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی همچنان تمام وقت جغرافیایی محسوب می شوند.

تبصره 2:  در صورت جابه‌جایی اعضای هیات علمی تمام وقت بین بیمارستان‌های زیر مجموعه چند دانشگاه در استان محل خدمت خود و پزشکان درمانی تمام وقت بین بیمارستان‌های زیر مجموعه چند دانشگاه در استان محل خدمت خود و سایر استان‌های مجاور با مجوز دانشگاه مبدا و پذیرش دانشگاه مقصد و ارائه مجوز مربوطه قبل از ارسال اسناد به بیمه‌های پایه، پزشک تمام وقت محسوب شده و اسناد ارسالی به صورت دو کا محاسبه و پرداخت می‌گردد.

ماده 2: نحوه پرداخت دو کا پزشکان بالینی

جزء حرفه‌ای کلیه اسناد برای پزشکان بالینی درمانی و هیات علمی شامل گروههای داخلی، جراحی و بیهوشی در صورت رعایت موازین این آیین‌نامه، به صورت دو کا پرداخت می‌گردد.

تبصره : اسناد متخصصین رادیوتراپی تمام وقت همانند سایر پزشکان  تمام وقت بالینی بصورت دو کا قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

ماده 3: نحوه پرداخت دو کاپزشکان پاراکلینیک:

در بخش‌های پاراکلینیک شامل بخش رادیولوژی، آزمایشگاه (تشخیصی طبی، پاتولوژی و ژنتیک)و پزشکی هستهای نحوه پرداخت 2 کا، به شرح ذیل است:

• بخش رادیولوژی: جزء حرفه‌ای کلیه خدمات سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن، MRI و آنژیوگرافی عروق محیطی براساس گزارش ممهور به مهر پزشک تمام وقت جغرافیایی، به صورت دو کا پرداخت می‌‌شود.

• پزشکی هسته‌ای: جزء حرفه‌ای کلیه خدمات پزشکی هستهای براساس گزارش ممهور به مهر پزشک تمام وقت جغرافیایی، به صورت دو کا پرداخت میشود.

• پاتولوژی و ژنتیک: جزء حرفه‌ای کلیه خدمات پاتولوژی و ژنتیک براساس گزارش ممهور به مهر پزشک تمام وقت جغرافیایی، به صورت دو کا پرداخت میشود.

• آزمایشگاه تشخیص طبی و رادیوگرافی: در خدمات آزمایشگاه تشخیصی-طبی و کلیه خدمات رادیوگرافی، براساس روزهای حضور و همچنین نسبت پزشکان تمام وقت جغرافیایی به پزشکان غیرتمام‌وقت، مجموع هزینه جزء حرفه ای خدمات فوق در اسناد بستری و سرپایی به نسبت ذکر شده تفکیک و سهم سازمان بیمه گر به صورت 2 کا قابل پرداخت میباشد. به عنوان مثال، در صورتی که یک نفر از چهار نفر مسئول فنی یا متخصص شاغل در بخش رادیوگرافی و آزمایشگاه تشخیصی-طبی تمام وقت جغرافیایی باشد و میزان حضور عضو تماموقت 3 روز در هفته باشد؛ یک هشتم(ضرب یک چهارم در یک دوم) جزء حرفه‌ای اسناد به صورت دو کا پرداخت می‌گردد.

تبصره 1: در صورتی که 100% پزشکان و اعضای هیات علمی شاغل در بخش‌های مذکور تماموقت باشند، کلیه اسناد به صورت 2 کا قابل پذیرش و پرداخت خواهد بود.

تبصره 2: حداکثر اسناد قابل پذیرش به صورت 2 کا، میانگین عملکرد (تعداد خدمات ارائه شده) هر یک از پزشکان تمام وقت جغرافیایی و پزشکان غیرتمام وقت در 6 ماه گذشته میباشد که حداکثر تا 50 درصد تغییر در میزان عملکرد، قابل پذیرش است.

تبصره 3: با تغییر نسبت و ساعات فعالیت پزشکان تمام وقت هر مرکز درمانی، نسبت پذیرش اسناد مشمول 2 کا، تغییر خواهد نمود.

 ماده 4: نحوه پرداخت به دکترای تخصصی (PhD) پاراکلینک و پارامدیکال

در بخشهای پاراکلینیک و همچنین بخش‌های پارامدیکال (واحدهای توانبخشی شامل فیزیوتراپی، کاردرمانی و همچنین بینایی‌سنجی، شنوایی‌شناسی و تغذیه)، برای ارائه‌کنندگان دارای مدرک دکترای تخصصی تماموقت برای خدمات تحت پوشش بیمه پایه و با رعایت موازین این آییننامه پرداخت به صورت دو کا صورت میگیرد.

تبصره 1: حداکثر اسناد قابل پذیرش به صورت 2 کا، میانگین عملکرد (تعداد خدمات ارائه شده) هر یک از پزشکان تمام وقت جغرافیایی و پزشکان غیرتمام وقت در 6 ماه گذشته میباشد که حداکثر تا 50 درصد تغییر در میزان عملکرد، قابل پذیرش است و تنها شامل خدماتی میگردد که توسط وی انجام میشود.

تبصره 2: در بخشهای پاراکلنیک تنها برای اسناد که مرتبط با حیطه تخصصی فرد میباشد، اسناد به صورت 2 کا پرداخت میگردد.

ماده 5: مرجع تعيين كننده مشمولین پرداخت 2 کا

الف) مرجع تعيين‌كننده پزشکان درمانی و اعضای هيات علمي تمام وقت جغرافیایی، دانشگاه‌هاي علوم پزشكي خواهند بود.

ب)مسئوليت تشخيص و صحت تمام وقت جغرافیایی بودن پزشکان درمانی و اعضای هيات علمي به عهده رياست دانشگاه/دانشکده علوم پزشكي مربوطه مي‌باشد.

ماده 6: نحوه اعلام اسامي پزشکان درمانی  و اعضای هيات علمي تمام وقت

الف –دانشگاه‌هاي علوم پزشكي پس از بررسي احراز شرايط پزشکان درمانی و اعضای هيات علمي تمام وقت بايستي، مشخصات ايشان را که شامل نام و نام خانوادگي، شماره نظام پزشكي، نوع تخصص، تصوير حكم حقوقي یا رابطه قراردادی پزشک با ذكر درجه علمي، گواهی ابطال پروانه مطب و گواهي رياست دانشگاه مبني بر تمام وقت بودن را رسماً به سازمانهای بیمه‌ای مرتبط اعلام نمايند.

ب -دانشگاه مي‌تواند پزشکان درمانی و اعضای هيات علمي تمام وقت جغرافیایی جديد را به محض احراز شرايط به بیمه‌های پایه معرفي نمايد. همچنين دانشگاه‌هاي علوم پزشكي موظفند به محض حذف شرايط تمام وقت هر يك از اعضای هيات علمي یا پزشکان درمانی تاييد شده قبلي، مراتب را فوراً به اطلاع بیمه پایه برسانند و اسناد از تاریخ صدور گواهی خروج از تمام وقتی براساس یک کا قابل پرداخت خواهد بود.

تبصره 1:برای پزشکان قراردادی که متقاضی فعالیت به صورت تمام وقت جغرافیایی می‌باشند، در صورت داشتن پروانه مطب ارائه گواهی ابطال آن به همراه سایر مستندات الزامی است.

تبصره 2: مسئوليت صحت مراتب تاييد اعضای هيات علمي وپزشکان درمانی تمام وقت جغرافيائي به عهده رئیس دانشگاه‌/ دانشکده علوم پزشكي مربوطه مي باشد.

تبصره 3: بیمه پایه موظف است به طرق مختلف از جمله گزارش ناظرين بيمارستاني، بررسي اسناد پزشکی،بازرسين سازمان، ارتباط با ساير بیمه های پایه وتکمیلی، بررسي اسناد خسارت متفرقه و …نسبت به عدم اشتغال پزشكان ياد شده در خارج از مراكز دانشگاهي اطمينان حاصل نمايد.

ماده 7: نحوه نظارت بر آییننامه

در صورت احراز موارد مغاير با شرايط تعيين شده براي پزشکان درمانی و اعضای هيات علمي تمام وقت جغرافیایی، اقدامات نظارتی ذیل به ترتیب قابل انجام است:

1- 60 درصد جزء حرفه‌ای اسناد 6 ماه گذشته پزشک مربوطه، غیر قابل پرداخت است و کارانه وی نیز در طول این مدت قابل پرداخت از سوی مراکز درمانی دانشگاهی نخواهد بود.

2- در صورت عدم اخذ پروانه مطب معتبر از پزشک، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی درجه اعتبار بخشی بیمارستان مقصد را به مدت یک سال یک درجه کاهش میدهد و پرداخت توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه و تکمیلی با تعرفه پایینتر، قابل محاسبه و اخذ می‌باشد.

3- در صورت فعالیت در مراکز جراحی محدود و مراکز تشخیصی درمانی سرپایی پروانه مسئول فنی مرکز مربوطه توسط وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی ابطال می‌گردد و بیمه‌های پایه و تکمیلی نسبت به تعلیق قرارداد با مرکز مربوطه اقدام نمایند.

4- تذکر کتبی به بیمارستان مبدا و معرفی پزشک مربوطه از سوی دانشگاه محل خدمت به هیات تخلفات اداری کارکنان یا اعضای هیات علمی یا لغو قرارداد حسب نوع رابطه استخدام

تبصره: از زمان ابلاغ این دستورالعمل، دانشگاه‌های علوم پزشکی مکلفند در صورتی که دارای پزشک تمام وقتی با پروانه مطب هستند، پروانه وی را ابطال نمایند و گواهی ابطال را ضمیمه اسناد تماموقتی نمایند.

ماده 8: خدمات مشمول دو کا تمام وقت جغرافیایی

براي كليه خدمات بستري و سرپايي )درماني، تشخيصي، پاراكلينيكي و توانبخشي) كه توسط پزشكان درماني و اعضاي هيات علمي تمام وقت جغرافيايي در بخش دولتي ارائه مي‌شوند، جزء حرفه‌اي خدمات تحت پوشش سازمان‌هاي بيمه‌گر 2 برابر ارزش‌هاي نسبي درج شده در ستون »واحد ارزش نسبي»، قابل محاسبه و اخذ مي‌باشد. اين مابه‌التفاوت تنها به سهم سازمان‌هاي بيمه‌گر پايه و تكميلي تعلق مي‌گيرد و مبناي پرداخت بيمار براي كليه خدمات، ارزش نسبي پايه هر خدمت (بدون اعمال ضريب تمام وقتي) مي‌باشد.

تبصره: در موارد گلوبال در صورت تمام وقت بودن هر یک از پزشکان ارائه دهنده خدمات، صرفاً بابت حق‌العمل جراحی، بیهوشی و ویزیت اولیه نوزاد تازه متولد شده ارزش ریالی ضریب کای دوم به سرجمع هزینه گلوبال اضافه می‌گردد.

ماده 9: پرداخت تعرفه ترجیحی مناطق محروم

ضرایب مربوط به تعرفه های ترجیحی مناطق محروم از طرف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام و به جزء حرفه‌ای كليه خدمات بستری ارائه شده توسط پزشکان درمانی و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی و غیر تمام وقت تا حداکثر 2 برابر ارزش نسبی مربوطه (با احتساب سهم بیمه پایه) حسب درجه محرومیت شهر اضافه می شود. این خدمات شامل پرونده های بستری موقت کمتر از شش ساعت نمی گردد.

تبصره 1: جزء فنی مشمول ضریب تعرفه ترجیحی نمی‌گردد.

تبصره 2: در صورت اشتغال پزشکان درمانی و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی در مناطق محروم در صورت وجود شرایط مربوطه، کدهای تعدیلی (90- ) و (95-) کتاب ارزش‌های نسبی حسب مورد همزمان تا سقف سه کا قابل محاسبه می‌باشد. به عنوان مثال چنانچه خدمتی در منطقه با ضریب محرومیت 3/0 توسط پزشک تمام وقت ارائه گردد 3/2 برابر کا به خدمت مربوطه تعلق می گیرد.

تبصره 3: تغییر در ضرایب تعرفه ترجیحی به پیشنهاد وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور و تصویب هیات محترم وزیران انجام می‌گردد.

تبصره 4: برای خدمات پاراکلینیک اسناد بستری، پرداخت ضریب تعرفه ترجیحی مناطق محروم، بر حسب درجه محرومیت منطقه به استثنای خدمات آزمایشگاه تشخیصی-طبی و رادیوگرافی قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.

ماده 10: این آیین‌نامه برای کلیه سازمان‌های بیمه‌گر پایه و تکمیلی جهت پرداخت اسناد ارسالی مراکز درمانی دانشگاهی از تاریخ 1/7/1393 لازمالاجرا می‌باشد.