مرجع صالح رسیدگی به شکایات مستخدمین در خصوص عدم پرداخت هزینه‌های درمانی

مرجع صالح رسیدگی به شکایات مستخدمین در خصوص عدم پرداخت هزینه‌های درمانی (رأی وحدت رویه شماره 685 مورخ 3/10/1385 هیئت عمومی دیوان عدالت اداری)

چکیده: شکایت مستخدم دولت در خصوص خودداری سازمان بیمه خدمات درمانی از تأمین و پرداخت هزینه‌های مستخدم به بیمارستان‌ها در صلاحیت شعب دیوان عدالت اداری قرار دارد.

تاریخ: 3/10/1385

شماره دادنامه: 685

کلاسه پرونده: 85/710

مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری.

شاکی: رئیس شعبه پانزدهم دیوان عدالت اداری.

موضوع شکایت و خواسته: اعلام تعارض آراء صادره از شعب 2 و 6 تجدیدنظر دیوان عدالت اداری.

مقدمه: الف ـ1ـ شعبه پانزدهم در رسیدگی به پرونده کلاسه 84/258 موضوع شکایت آقای غلامرضا صدقی به طرفیت سازمان بیمه خدمات درمانی به خواسته، الزام سازمان مشتکی‌عنه به پرداخت هزینه‎های درمانی و بیمارستانی به شرح دادنامه شماره 2/145 مورخ 28/1/1385 چنین رأی صادر نموده است، شاکی خواستار الزام سازمان خوانده به پرداخت هزینه‎های درمانی عمل جراحی دیسک کمر در مورخ 9/9/1383 گردیده و متقابلاً سازمان مزبور با ارسال جوابیه مطالبه وجه را خارج از صلاحیت این دیوان و ماهیتاً نیز اجابت خواسته وی را از تعهدات بیمه‎ای سازمان متبوع خارج دانسته و تقاضای رد آن را بعمل آورده اینک این شعبه دیوان اولاً از حیث ایراد شکلی چون خواسته مذکوره از منظر خودداری سازمان بیمه خدمات درمانی از ایفاء وظیفه قانونی خود مطرح گردیده نه صرفاً مطالبه وجه بلکه وجه موضوع خواسته در قالب اجرای وظایف سازمانی تأدیه می‎شود که قانونگذار آن را تجویز و تکلیف نموده فلذا با مردود دانستن ایراد مطروحه ثانیاً با توجه به شکایت معنونه و مستندات ابرازی شاکی از جمله تایید پزشک معالج مشعر بر انجام عمل اورژانسی جراحی دیسک کمر خصوصاً تعهدات قانونی سازمان مندرج در دفترچه بیمه خدمات درمانی بیمه شده….. مؤید این حقیقت است که سازمان مشتکی عنه تقبل پرداخت هزینه‎های درمانی موصوف را که به صورت اورژانسی نیز شاکی بستری و تحت درمان قرار گرفته و مورد تایید واقع شده و بدیهی است در حالت و وضعیت اورژانس بیمار، رجوع به بیمارستان طرف قرارداد با بیمه خدمات درمانی متعذر و دشوار می‎نماید به همین جهت بنا به مراتب هزینه‎های موضوع مطالبه از تعهدات قانونی سازمان مشتکی‎عنه محسوب گردیده که در نتیجه استحقاق شاکی به مطالبه و استیفاء هزینه‎های درمانی موضوع خواسته که سازمان بیمه خدمات درمانی با عدم پـرداخت آن و استنکاف از اجابت تعهدات قانونی‎اش موجبات تضییع حق بیمه وی را فراهم نموده مقرون بـه صحت و محرز و ثابت تشخیص و مستنداً به مواد یک و 10 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی مصوب 3/8/1383 و شق (پ) بند یک ماده 11 قانون دیوان عدالت اداری حکم به ورود شکایت و الزام سازمان بیمه خدمات درمانی خوانده به پرداخت هزینه‎های موضوع خواسته به تایید حسابداری مربوطه در حد تعهدات قانونی سازمان بیمه خدمات درمانی در حق مشارالیه صادر و اعلام می‎دارد.

الف ـ2ـ شعبه دوم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه ت2/85/917 موضوع تقاضای تجدیدنظر سازمان بیمه خدمات درمانی نسبت به دادنامه شماره 2/145 مورخ 28/1/1385 شعبه پانزدهم دیوان به شرح دادنامه شماره 790 مورخ 21/5/1385 چنین رأی صادر نموده است، قطع نظر از اینکه اصولاً و علی‎القاعده تعیین پزشک معالج و بیمارستان با بیمار است و سازمان نمی‎تواند یک جانبه این امر را به بیمار تحمیل نماید نظر به اینکه حسب محتویات پرونده تجدیدنظر خوانده به صورت اورژانسی و شدت درد و فوریت عمل جراحی به بیمارستان انتقال داده شده است و بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 استنادی تجدیدنظر خواه موارد اورژانس و استثنائی را از خسارتهای متفرقه مجزا و مستثنی نموده است بنابراین تجدیدنظر خوانده استحقاق دریافت خسارت را براساس ضوابط و مقررات سازمان تجدیدنظر خواه داشته است. بنا به جهات مذکور نظر به اینکه دادنامه تجدیدنظر خواسته به جهات و دلائل مقیده در آن صادر شده و از طرف تجدیدنظرخواه اعتراض مؤثری نشده و دلیلی که فسخ رأی صادره را ایجاب نماید ارائه نکرده است، علیهذا دادنامه تجدیدنظر خواسته خالی از اشکال تشخیص و با رد اعتراض تایید می‎شود.

ب ـ1ـ شعبه پانزدهم در رسیدگی به پرونده کلاسه84/2672 موضوع شکایت آقای عبدالله رضائی‎راد به طرفیت، سازمان بیمه خدمات درمانی به خواسته، الزام سازمان مشتکی‎عنه به پرداخت هزینه‎های درمانی و بیمارستانی به شرح دادنامه شماره 2/382 مورخ16/2/1385 چنین رأی صادر نموده است، خواسته شاکی به شرح دادخواست تقدیمی علیه سازمان خوانده خواستار الزام سازمان مذکور به پرداخت هزینه‎های درمانی ناشی از دردهای شدید منجر به علت تب مالت گردیده و متقابلاً سازمان مزبور با ارسال جوابیه مطالبه وجه را خارج از صلاحیت این دیوان و ماهیتاً نیز اجابت خواسته شاکی را از تعهدات بیمه‎ای سازمان متبوع خارج دانسته و تقاضای رد آن را بعمل آورده اینک این شعبه دیوان اولاً از حیث ایراد شکلی چون خواسته مذکور از منظر خودداری سازمان بیمه خدمات درمانی از ایفـاء وظیفه قانونی خـود مطرح گردیده نـه صرفاً مطالبه وجه بلکه وجه موضوع خواسته در قالب اجرای وظایف سازمانی تادیه می‎شود که قانونگذار آن را تجویز و تکلیف نموده فلذا با مردود دانستن ایراد مطروحه ثانیاً با توجه به شکایت معنونه و مستندات ابرازی شاکی از جمله تایید و تصدیق پزشک معالج….. خصوصاً تعهدات قانونی سازمان مندرج در دفترچه بیمه خدمات درمانی بیمه شده که نوع هزینه درمانی انجام شده از موارد اعلام شمول بیمه‎ای سازمان مستثنی گردیده موید این حقیقت است که سازمان مشتکی‌عنه تقبل پرداخت هزینه‎های درمانی موصوف را که به صورت اورژانسی نیز شاکی بستری و تحت درمان قرار گرفته و مورد تایید واقع شده….. حکم به ورود شکایت و الزام سازمان بیمه خدمات درمانی خوانده به پرداخت هزینه‎های موضوع خواسته به تایید حسابداری مربوطه در حد تعهدات قانونی سازمان بیمه خدمات درمانی در حق مشارالیه صادر و اعلام می‎دارد. ب ـ2ـ شعبه ششم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه 85/1027 موضوع تقاضای تجدیدنظر سازمان بیمه خدمات درمانی نسبت به دادنامه شماره 2/382 مورخ 16/2/1385 شعبه 15 بدوی دیوان به شرح دادنامه شماره 952 مورخ 9/8/1385 چنین رأی صادر نموده است، اعتراض تجدیدنظرخواه به دادنامه تجدیدنظر خواسته وارد است زیرا موضوع شکایت و خواسته شاکی الزام مشتکی‎عنه به پرداخت (هزینه درمانی و بیمارستانی) ناشی از قرارداد فیما بین سازمان تجدیدنظرخواه و تجدیدنظر خوانده (شاکی پرونده بدوی) بوده است و این قبیل شکایتها با توجه به رأیهای فوق‎الاشعار صادره از هیأت عمومی دیوان عدالت اداری خارج از حدود صلاحیت رسیدگی دیوان بوده و در صلاحیت رسیدگی محاکم عمومی دادگستری می‎باشد، بناء علیهذا شعبه بدوی دیوان در مقام رسیدگی و اصدار دادنامه معترض علیه دقت و توجه کافی به امر مذکور ننموده است لذا دادنامه مزبور مخدوش و قابل نقض است ضمن اعلام ورود اعتراض و تجدیدنظر خواهی و نقض دادنامه مذکور قرار عدم صلاحیت رسیدگی دیوان به صلاحیت محاکم عمومی دادگستری تهران صادر و اعلام می‎گردد.

هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ فوق با حضور رؤسای شعب بدوی و رؤسا و مستشاران شعب تجدیدنظر تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رأی می‎نماید.

رأی هیأت عمومی

عمومات احکام مقرر در مواد 2 و 5 و قسمت اخیر ماده 15 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 3/8/1373 در باب تکلیف دولت در زمینه تدارک شرایط لازم برای استفاده افراد جامعه از خدمات درمانی و تشکیل سازمان بیمه خدمات درمانی به منظور تحقق هدف مقنن در جهت تأمین موجبات و امکانات بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت و سایر افراد مشمول قانون به ویژه تکلیف دستگاههای ذیربط مبنی بر انعقاد قرارداد رأساً با سازمان بیمه خدمات درمانی و کسر حق سرانه خدمات درمانی از حقوق کارکنان دولت و پرداخت آن به سازمان مزبور مبین آن است که ماهیت رابطه حقوقی مستخدمان دولت با سازمان بیمه خدمات درمانی مبتنی بر الزامات قانونی بوده و ناشی از توافق و تراضی و عقد قرارداد مستقل و مستقیم بین مستخدم دولت و سازمان مذکور نیست. بنابراین شکایت مستخدم دولت از خودداری و امتناع سازمان بیمه خدمات درمانی از ایفاء وظایف و مسئولیتهای قانونی مربوط در خصوص تأمین و پرداخت هزینه‎های پرداختی مستخدم دولت به مطلق بیمارستانها، مراکز پزشکی، مراکز بهداشتی درمان و مراکز تشخیص و پزشکان در حد ضوابط و تعرفه‎های قانونی مربوط از نوع دعاوی داخل در صلاحیت دیوان عدالت اداری محسوب می‎شود و در نتیجه دادنامه شماره 790 مورخ 21/5/1385 شعبه دوم تجدیدنظر مبنی بر تایید دادنامه بدوی در حدی که مفید این معنی است موافق اصول و موازین قانونی تشخیص داده می‎شود. این رأی به استناد قسمت اخیر ماده 20 اصلاحی قانون دیوان عدالت اداری برای شعب دیوان و سایر مراجع ذیربط در موارد مشابه لازم‎الاتباع است.

رئیس هیأت عمومی دیوان عدالت اداری- علی رازینی