آیین نامه اجرایی بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه در خصوص برقراری پوشش بیمه پایه سلامت

آیین نامه اجرایی بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه در خصوص برقراری پوشش بیمه پایه سلامت (تصویب‌نامه شماره ۵۴۶۹۶/ت۵۹۹۸۸هـ مورخ ۳۰/۳/۱۴۰۲ هیئت وزیران)

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی- وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی

وزارت امور اقتصادی و دارایی- سازمان برنامه و بودجه کشور

بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران- فرماندهی انتظامی جمهوری اسلامی ایران

سازمان ثبت احوال کشور- سازمان ثبت اسناد و املاک کشور

هیئت وزیران در جلسه ۲۰/۱/۱۴۰۲ به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (با همکاری سازمان برنامه و بودجه کشور) و به استناد بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران- مصوب ۱۳۹۵- آیین نامه اجرایی بند مذکور را به شرح زیر تصویب کرد:

آیین نامه اجرایی بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه در خصوص برقراری پوشش بیمه پایه سلامت

ماده ۱- در این آیین نامه، اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می‌روند:

۱- قانون: قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران -مصوب ۱۳۹۵-

۲- سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران

۳- وزارت: وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی.

۴- خانوار: خانواده متشکل از زن و شوهر، زن/ شوهر و فرزندان در چهارچوب قوانین مربوط.

۵- درآمد خانوار: واحد تعیین و اندازه گیری مجموع درآمد اعضای یک خانوار با عناوین مختلف.

۶- ارزیابی وسع: بررسی و تعیین وضعیت دارایی و درآمدی خانوار به منظور تعیین استحقاق و میزان برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه سلامت.

۷- پایگاه: پایگاه اطلاعات برخط بیمه شدگان درمان کشور موضوع بند (چ) ماده (۷۰) قانون.

۸- حق بیمه: هفت درصد (۷%) درآمد خانوار مطابق ماده (۷۰) قانون.

۹- سایر سازمان‎‌ها: دستگاه های اجرایی موضوع ماده (۵) قانون مدیریت خدمات کشوری -مصوب ۱۳۸۶-، صندوق ها، شرکت ها و مؤسسات فعال در حوزه سلامت و بیمه سلامت کشور در بخش های دولتی، عمومی غیردولتی، خصوصی و خیریه.

۱۰- افراد فاقد پوشش بیمه: افرادی که در هنگام درخواست بیمه، فاقد هر گونه پوشش بیمه پایه معتبر (بر اساس پوشش بیمه استعلام از پایگاه) باشند.

ماده ۲- افراد فاقد پوشش بیمه در شهرهای با جمعیت بالاتر از بیست هزار نفر مشمول این آیین نامه می‌‌باشند.

ماده ۳- سازمان موظف است در چهارچوب حق بیمه دریافتی، نسبت به برقراری پوشش بیمه پایه سلامت برای تمامی آحاد جمعیت کشور که فاقد پوشش بیمه سلامت می‌باشند، بر اساس ضوابط این آیین نامه اقدام نماید.

ماده ۴- سازمان ثبت احوال کشور، وزارت و سایر سازمان‌ها موظفند اطلاعات مورد نیاز و مرتبط با پایگاه (نظیر مشخصات هویتی، شماره ملی، ساختار خانوار، متولدین جدید و نشانی قانونی) را حسب درخواست سازمان به صورت رایگان، برخط و مستمر از طریق مرکز ملی تبادل اطلاعات در اختیار سازمان قرار داده و با پایگاه مذکور به اشتراک گذارند.

ماده ۵- نحوه پرداخت و میزان حق بیمه و سهم سرپرست خانوار بر اساس جدول زیر از محل یارانه دولت متناسب با تعرفه‌های خدمات تشخیصی درمانی سالانه تعیین می شود:

دهک‌های درآمدی	میزان مشارکت در پرداخت حق بیمه
۱ تا ۵	رایگان
۶	(۲۰٪)
۷	(۳۰٪)
۸	(۴۰٪)
۹	(۵۰٪)
۱۰	(۱۰۰٪)

ماده ۶- استفاده از مزایای بیمه سلامت برای بیمه شدگانی که بیش از یک ماه از تاریخ انقضای بیمه نامه آنها گذشته باشد به استثنای موارد بستری مشمول دوره انتظار (۱۰) روزه می‌باشد.

تبصره- خانوارهایی که مشمول حق بیمه رایگان هستند، مشمول دوره انتظار نمی‌باشند.

ماده ۷- وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی موظف است نتیجه ارزیابی وسع متقاضیان را به صورت برخط به سازمان اعلام نماید. افرادی که نتیجه ارزیابی وسع آنها از سوی وزارت اعلام نشده است، می‌توانند با دریافت بیمه سلامت همگانی رایگان، برای یک بار به مدت یک ماه از مزایای پوشش بیمه سلامت بهره مند شوند.

ماده ۸- مراکز درمانی مکلف به استحقاق سنجی (احراز وضعیت بیمه) پوشش بیمه آحاد کشور از پایگاه می‌باشند و بیمارانی که در هنگام بستری فاقد پوشش بیمه می‌باشند با انام استحقاق سنجی (احراز وضعیت بیمه) مشمول استفاده از پوشش بیمه با رعایت ماده (۶) این آیین نامه خواهند شد.

ماده ۹- وزارت موظف است نتایج ارزیابی وسع فهرست ارسالی از سوی سازمان را در ابتدای هر سال به صورت یک‌جا و کلی ظرف یک هفته و سایر موارد را با برقراری ارتباط خدمات برخط (وب سرویس) در اختیار سازمان قرار دهد. اعتبار ارزیابی وسع انجام گرفته برای تمامی مشمولین این آیین‌نامه یک سال است.

ماده ۱۰- سازوکارهای لازم برای پاسخگویی به متقاضیان در خصوص نتایج ارزیابی وسع که از طریق بررسی اطلاعات ثبتی، خوداظهاری و بازدیدهای میدانی صورت می گیرد مطابق شیوه نامه ای خواهد بود که توسط وزارت و سازمان تهیه و ابلاغ می شود.

ماده ۱۱- بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران، مؤسسه اعتبارسنجی ایرانیان، سازمان امور مالیاتی کشور، فرماندهی انتظامی جمهوری اسلامی ایران، سازمان ثبت احوال کشور، سازمان ثبت اسناد و املاک کشور و سایر دستگاه های اجرایی ذیربط مکلفند بر اساس درخواست وزارت و با رعایت محرمانگی و طبقه بندی نسبت به ارایه اطلاعات مربوط به وزارت به صورت برخط و رایگان اقدام نمایند.

ماده ۱۲- در صورت تقاضای فرد جهت تقسیط حق بیمه، سازمان مجاز است نسبت به تقسیط حق بیمه اقدام و اقساط مربوط را از یارانه فرد متقاضی کسر نماید.

ماده ۱۳- وزارت موظف است در زمان تعیین و ارسال خانوارهای واجد شرایط دریافت یارانه به سازمان هدفمندسازی یارانه ها نسبت به استعلام از پایگاه اقدام نماید و در صورت نداشتن پوشش بیمه معتبر با اطلاع رسانی و تعیین بازه زمانی برای پوشش بیمه ای نسبت به ارسال اسامی افراد یارانه بگیر اقدام نماید.

ماده ۱۴- اعتبار مورد نیاز برای اجرای این آیین نامه از محل اعتبارات مصوب مربوط در قانون بودجه سال جاری تأمین و برای سنوات آتی به پیشنهاد مشترک وزارت، سازمان و سازمان برنامه و بودجه کشور در لوایح بودجه سنواتی پیش بینی می شود.

ماده ۱۵- تصویبنامه شماره ۷۰۵۶۰/ت۵۶۲۷۸هـ مورخ ۹/۸/۱۳۹۸ لغو می‌شود.

محمد مخبر- معاون اول رییس جمهور