آیین‌نامه اجرایی بند (ز) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران (شماره ۶۲۹۱/ت۴۸۹۴۱هـ مورخ ۲۸/۱/۱۳۹۳ هيأت وزيران)
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی – وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور
هیأت‌وزیران در جلسه ۲۰/۱/۱۳۹۳ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و به استناد بند (ز) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران -مصوب ۱۳۸۹- آیین‌نامه اجرایی بند یادشده را به شرح زیر تصویب کرد:
آیین‌نامه اجرایی بند (ز) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران
ماده۱- در این آیین‌نامه اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می‌روند:
الف- قانون: قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران -مصوب ۱۳۸۹-
ب- شورای‌عالی: شورای عالی بیمه سلامت
پ- سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران
ت- مراکز: مراکز و مؤسسات ارایه دهنده خدمات و مراقبت‌های سلامت اعم از دولتی و غیردولتی
ث- وزارت: وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
ج- خرید راهبردی خدمات: جستجوی مستمر روش‌هایی برای ارتقای عملکرد نظام سلامت از طریق تصمیم‌گیری درخصوص ترکیب بسته مزایا، انتخاب ارایه‌کننده خدمت، چگونگی خرید و قیمت‌گذاری خدمات و تعیین افراد تحت پوشش و یا انتخاب نوع خدمت، خرید از چه کسی، چگونگی خرید و خرید برای چه کسی برای رساندن عملکرد نظام سلامت به حداکثر مطلوبیت.
چ- خدمات پایه سلامت: خدمات و مراقبت‌های سلامت شامل آموزش سلامت، پیشگیری، درمان‌های اولیه سرپایی و بستری، تأمین دارو و دیگر اقلام پزشکی، درخواست خدمات پاراکلینیکی، تدبیر فوریتها، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت، ارجاع و پیگیری بیمار.
ح- خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت: فهرستی از خدمات و کالاهای سلامت که زیرمجموعه‌ای از بسته پایه خدمات سلامت می‌باشد و با توجه به محدودیت‌های مالی، سیاسی و اجتماعی در یک فرایند اولویت‌گذاری و سهمیه‌بندی تعیین و توسط سازمانهای بیمه‌گر پایه تأمین مالی می‌شود.
خ- فرانشیز: قسمتی از هزینه خدمات و مراقبت‌های سلامت مورد تعهد بیمه پایه که بیمه شده باید در زمان دریافت خدمات و مراقبت‌های مذکور پرداخت نماید. به منظور ترغیب رفتارهای صحیح سلامتی در گیرندگان خدمات و جلوگیری از مخاطرات اخلاقی، می‌توان از فرانشیزهای متفاوت استفاده نمود.
د- شیوه پرد ا خت گروه‌بندی مرتبط با تشخیص (DRG) : شیوه پرداخت مبتنی بر نظام طبقه‌بندی بیماران که در آن بیمارانی که از نظر بالینی و هزینه‌ای مشابه هستند و انتظار می‌رود استفاده آنها از منابع بیمارستانی و هزینه‌های مربوط مشابه یکدیگر باشد در یک گروه قرار می‌گیرند و مراکز نرخ ثابتی را برای هر ترخیص مبتنی بر نوع تشخیص و درمان دریافت می‌کنند.
ذ- شیوه پرداخت سرانه وزن‌دهی شده: واحد پرداخت بر مبنای به ازای هر فرد که با در نظر گرفتن سن، جنس و وضعیت سلامت بیمار و محل جغرافیایی خدمت متفاوت می‌باشد و برای یک دوره زمانی مشخص تعریف می‌گردد. برای تمام خدماتی که ممکن است فرد در یک دوره زمانی (مثلاً یک ماه یا یک سال) از آنها استفاده کند، پرداخت ثابتی انجام می‌شود.
ماده ۲- سازمان موظف است نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت از بخش‌های دولتی و غیردولتی با هدف دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت، ارتقای سطح سلامت بیمه‌شدگان تحت پوشش، افزایش و تسهیل دسترسی بیمه‌شدگان به‌خدمات سلامت و خرید با کیفیت‌ترین و هزینه اثربخش‌ترین خدمات برای بیمه‌شدگان، براساس روش‌های زیر اقدام نماید:
الف- شیوه پرداخت سرانه وزن‌دهی شده برای عمده خدمات در سطح اول براساس معیارهایی از قبیل مشخصات جمعیتی، نیازهای سلامتی و تفاوت هزینه‌ای با توجه به‌جغرافیای ارایه خدمات، با اولویت نظام ارجاع.
ب- شیوه پرداخت گروه‌بندی مرتبط با تشخیص با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در حداقل سه بیمارستان کشور اعم از دولتی و غیردولتی به صورت آزمایشی به گونه‌ای که در سال پنجم برنامه، قابلیت اجراء در سراسر کشور را داشته باشد. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان موظفند گزارش اجرای آزمایشی این روش را به شورای عالی ارایه نمایند.
پ- طراحی ساز وکار پرداخت مبتنی بر کیفیت در سطوح سه گانه ارایه خدمات.
تبصره ۱- معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور موظف است مجموعه منابع عمومی حوزه بیمه سلامت را در بودجه سنواتی (اعم از منابع عمومی و درآمد اختصاصی) ذیل سازمان متمرکز و طبق سیاست‌های مصوب پرداخت نماید.
تبصره ۲- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است دستورالعمل ساز و کار استفاده از کدهای تشخیصی در پرونده و اسناد بیماران را تا پایان سال چهارم قانون براساس دسته‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (icd) تدوین و جهت اجراء ابلاغ نماید. مراکز و سازمانهای بیمه‌گر موظفند براساس دستورالعمل یادشده عمل نمایند.
تبصره ۳- تا زمان اجرای شیوه پرداخت براساس گروه‌بندی مرتبط با تشخیص، دستورالعمل و قیمت تعرفه کلی (گلوبال) اعمال شایع جراحی براساس تعرفه‌های مصوب توسط شورای‌عالی بازنگری می‌شود.
تبصره ۴- وزارت موظف است با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، ساز و کارهای پرداخت تشویقی را با هدف افزایش انگیزه مراکز ارایه دهنده خدمات سطوح دوم و سوم، تهیه و به تصویب شورای‌عالی برساند.
ماده ۳- سازمان موظف است براساس اعتباربخشی مراکز، اعلامی از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نسبت به خرید راهبردی خدمات براساس قیمت واقعی در فضای رقابتی اقدام نماید.
تبصره- تا زمان اعلام اعتباربخشی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، شرایط فعلی به قوت خود باقی است.
ماده ۴- سازمان موظف است نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت با کیفیت، مطابق استانداردهای مصوب و مورد تعهد بیمه پایه سلامت از مراکز و فروشندگان کالاهای سلامت داخلی و خارجی با اولویت خرید از تولیدکنندگان داخلی و توزیع من-اسب آنها با هدف بهبود دس-ترسی بیمه‌شدگان و کاهش هزینه مستقیم مردم اقدام نماید. این اقدام در قالب حفظ فضای رقابتی تولید و واردات کالا و خدمات بخش سلامت و عدم ایجاد انحصار و بدون ورود مستقیم در تولید و عرضه کالا و خدمات توسط سازمان می‌باشد.
تبصره- ساز و کار اجرایی و شیوه‌نامه خرید انبوه خدمات و کالاهای سلامت ظرف شش ماه پس از ابلاغ این آیین‌نامه توسط وزارت با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تهیه و به تصویب شورای‌عالی می‌رسد.
ماده ۵- شورای‌عالی همه ساله براساس روش فرانشیز متغیر نسبت به تعیین فرانشیز و سهم بیمه پایه از خدمات بیمه پایه سلامت اقدام و آن را به تصویب هیأت‌وزیران می‌رساند.
ماده ۶- ملاک تعهد سازمانهای بیمه‌گر، فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت براساس مصوبات هیأت‌وزیران می‌باشد.
ماده ۷- وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور همه ساله نسبت به‌بازنگری فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت براساس معیارهای علمی و روش شناختی (متدولوژی) مصوب، با اولویت نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات اقدام و آن را از طریق شورای‌عالی برای تصویب به هیأت‌وزیران ارایه می‌نمایند.
ماده ۸- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است نسبت به تهیه و تدوین راهنماهای بالینی و استانداردهای خدمات نظام سلامت به منظور ارتقای کیفیت خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت، هر ساله درخصوص حداقل پنجاه مورد اقدام نماید. سازمان موظف است با رعایت راهنماهای بالینی اعلام شده نسبت به خرید راهبردی خدمات اقدام نماید.
تبصره- ورود خدمات نوین به فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت منوط به تدوین راهنماهای بالینی و استانداردهای خدمات مربوط می‌باشد.
ماده ۹- دستورالعمل رسیدگی به اعتراض مراکز که سازمان با آنها در چارچوب خرید راهبردی خدمات قرارداد منعقد ننموده و یا قرارداد را لغو نموده است، ظرف شش ماه پس از ابلاغ این آیین‌نامه توسط وزارت تهیه و به تصویب شورای‌عالی خواهد رسید.
ماده ۱۰- در راستای الزامات خرید راهبردی خدمات، سازمان موظف است پیشنهادهای لازم را برای یکسان‌سازی ضوابط و مقررات، دستورالعمل‌های رسیدگی به‌اسناد پزشکی و نحوه تأیید اسناد را ظرف یک سال پس از ابلاغ این آیین‌نامه جهت تصویب به شورای‌عالی ارایه نماید.
تبصره- چارچوب قراردادهای بین مراکز و سازمانهای بیمه‌گر توسط وزارت و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تهیه و به تأیید شورای‌عالی می‌رسد.
ماده ۱۱- وزارت موظف است بار مالی اجرای این آیین‌نامه را سالانه برآورد و برای پیش‌بینی در لایحه بودجه سنواتی به معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور اعلام نماید.
ماده ۱۲- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است میزان تأثیرگذاری عملکرد خرید راهبردی بر شاخص‌های خدمات و مراقبت‌های سلامت را هر ساله به شورای عالی گزارش نماید.
ماده ۱۳- سازمان موظف است هر ساله گزارش عملکرد مالی خرید راهبردی خدمات و میزان تأثیر آن بر شاخص‌های سهم پرداخت مردم از هزینه‌های سلامت، کاهش هزینه‌های سلامت و توسعه عدالت در سلامت را به شورای‌عالی ارایه نماید.
ماده ۱۴- سازمان موظف است نسبت به پرداخت مطالبات مراکز بابت خدمات ارایه شده به صورت علی‌الحساب به میزان هشتاد درصد طی پانزده روز و تسویه حساب قطعی حداکثر سه ماه پس از اعلام رسمی مراکز، مبنی بر آماده تحویل بودن اسناد اقدام نماید.
ماده ۱۵- مراکز موظفند دارو و تجهیزات مورد نیاز بیماران را تهیه نمایند. موارد استث-نا با توافق وزارت و وزارت به-داشت، درمان و آموزش پزش-کی ظرف شش ماه تهیه می‌شود.
ماده ۱۶- معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور موظف است اعتبارات مصوب سازمان در قوانین بودجه سنواتی را به موقع تخصیص دهد.
ماده ۱۷- مسئولیت نظارت بر حسن اجرای این آیین‌نامه برعهده وزارت می‌باشد.
معاون اول رئیس جمهور- اسحاق جهانگیری