آیین‌نامه اجرایی بند (د) ماده (۳۲) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران (مصوبه شماره ۱۸۹۸۳/ت۴۸۹۳۳هـ مورخ ۳/۲/۱۳۹۲ هيأت وزيران)
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی – وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رییس‌جمهور
هیئت وزیران در جلسه مورخ ۱۸/۱/۱۳۹۲ بنا به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و به استناد بند (د) ماده (۳۲) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران – مص-وب۱۳۸۹- ، آیین‌نامه اجرایی بند (د) ماده یادشده را به شرح زیر تصویب نمود:
آیین‌نامه اجرایی بند (د) ماده (۳۲) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران
ماده ۱- در این آیین‌نامه اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می‌روند:
الف- نظام ارایه خدمات سلامت: ارایه خدمات پیشگیری، درمانی و توانبخشی در سطوح سه‌گانه به شرح زیر:
سطح اول: خدمات پایه سلامت شامل ارتقای سلامت، پیشگیری، درمانهای اولیه، تأمین دارو و دیگر اقلام پزشکی، خدمات پاراکلینیک، تدبیر فوریتها، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت، ارجاع و پیگیری بیمار. نخستین تماس فرد با نظام سلامت از طریق پزشک خانواده یا گروه سلامت (به عنوان مسئول سطح اول) انجام می‌شود.
سطح دوم: خدمات تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری، تأمین دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پاراکلینیک مربوط. اطلاعات مربوط به این سطح توسط ارایه‌کنندگان خدمات در اختیار مسئول سطح اول قرار می‌گیرد.
سطح سوم: خدمات فوق تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری دارای اولویت، تأمین دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پاراکلینیک مربوط. بازخورد خدمات این سطح در اختیار سطح ارجاع‌کننده قرار می‌گیرد.
ب- پزشکان و پیراپزشکان تمام وقت جغرافیایی: آن دسته از پزشکان و پیراپزشکان پیمانی و یا رسمی مراکز آموزشی – درمانی دولتی و عمومی غیردولتی که به صورت تمام وقت در مراکز تشخیصی آموزشی یا درمانی محل خدمت خود حسب مورد اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی در مراکز بخش خصوصی و خیریه را ندارند. اعضاء هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی نیز مشمول این بند هستند.
ج- حاکمیت خدمات بالینی: پایبندی سازمانهای متولی سلامت به ارتقای مستمر کیفیت ارایه خدمات و حفظ و تأمین مستمر بالاترین استانداردهای مراقبت.
د- قیمت واقعی خدمات: قیمت تمام شده خدمات به اضافه استهلاک سود سرمایه (داراییهای ثابت) بدون در نظر گرفتن استهلاک داراییهای ثابت.
هـ -کلینیک ویژه: درمانگاههای سرپایی بیمارستانهای تحت پوشش دانشگاههای علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی که در آنها خدمات سرپایی و پاراکلینیکی با تعرفه‌های متناسب با قیمت واقعی که به تصویب هیئت وزیران می‌رسد، توسط پزشکان و پیراپزشکان تمام وقت جغرافیایی ارایه می‌شود. این کلینیکها مطابق مقررات و ضوابط تعیین‌شده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و هیئت امنای دانشگاه مربوط اداره می‌شوند.
و- وزارت: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
ز- قانون: قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران
ح- برنامه: برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران
ط- معاونت: معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رییس‌جمهور
ی- سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران
ک- شورای عالی: شورای عالی بیمه سلامت کشور
ماده ۲- نظام درمانی بخشی از نظام سلامت است که شامل ساختارها، فرآیندها، سازمان‌ها، مؤسسات و کارکنان آموزش‌دیده مربوط در حوزه درمان می‌باشد و اهداف اصلی نظام یادشده، بهره‌مندی عادلانه افراد جامعه از خدمات و مراقبت‌های درمان با کیفیت، ایمن، اثربخش، کارا، به موقع، جامعه محور براساس سطح‌بندی، پزشک خانواده و نظام ارجاع در راستای ارتقای سلامت همه‌جانبه و تأمین مالی عادلانه و پایدار نظام مالی ارایه خدمات و مراقبت‌های درمان می‌باشد.
ماده ۳- به استناد بند (ب) ماده (۳۶) قانون، سیاستگذاری، برنامه‌ریزی و نظارت بخش سلامت از جمله درمان در وزارت متمرکز می‌باشد.
ماده ۴- به منظور ایجاد یکپارچگی در بیمه پایه درمان، تجمیع بخش‌های بیمه‌ای درمانی صندوق‌های موضوع ماده (۵) قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده (۵) قانون محاسبات عمومی کشور در چارچوب اساسنامه سازمان انجام می‌شود.
ماده ۵- سازمان تنها خریدار خدمات در سطح پایه و همگانی می‌باشد که با رعایت مفاد بند (ب) ماده (۳۸) قانون، سیاست‌های مصوب شورای عالی، برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات، نسبت به خرید راهبردی خدمات مطابق آیین‌نامه بند (ز) ماده (۳۸) قانون اقدام می‌نماید.
ماده ۶- مؤسسات و سازمانهای بیمه‌گر مجاز، می‌توانند با رعایت قوانین و مقررات مربوط و سیاست‌های مصوب شورای عالی، برای پوشش خدماتی که در بسته خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت قرار نمی‌گیرند با اخذ هزینه از افراد متقاضی برای بیمه تکمیلی به صورت فردی یا گروهی با مراکز ارایه‌کننده خدمات عقد قرارداد نمایند.
ماده ۷- منابع مالی نظام درمانی عبارتند از:
الف- منابع عمومی شامل:
۱- ردیفهای اعتباری حوزه درمان در قوانین بودجه سنواتی ذیل وزارت و سایر دستگاههای اجرایی.
۲- بخشی از حق بیمه خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت برای افراد و خانوارهای مشمول بند (د) ماده (۳۸) قانون که تأمین آن به عهده دولت است.
۳- مابه‌التفاوت قیمت تمام شده و تعرفه‌های تعیین شده برای خدمات بیمه پایه سلامت، موضوع تبصره (۵) بند (ب) ماده (۳۸) قانون، در صورت تعرفه‌گذاری پایین‌تر از قیمت تمام شده.
۴- اعتبارات موضوع بند (ب) ماده (۳۴) قانون.
۵ – منابع اختصاص‌یافته در قالب قوانین بودجه سنواتی از محل وضع عوارض بر اقدامات و کالاهای آسیب‌رسان به سلامت و داروهای با احتمال سوءمصرف، موضوع بند (الف) ماده (۳۷) قانون.
۶ – اعتبارات تخصیصی از محل (۱۰%) حق بیمه شخص ثالث، سرنشین و مازاد موضوع بند (ب) ماده (۳۷) قانون.
ب – منابع مالی حاصل از کمکها و مشارکت خیرین.
ج – منابع مالی حاصل از پرداخت مردم و گیرندگان خدمت شامل:
۱- حق‌السهم بیمار در زمان دریافت خدمات (فرانشیز)
۲- هزینه‌های درمانی پرداخت شده توسط افراد فاقد بیمه پایه سلامت
۳- حق بیمه تکمیلی و خدمات مازاد بر بیمه پایه سلامت
۴- حق بیمه پایه سلامت مطابق بند (د) ماده (۳۸) قانون
تبصره- منابع مالی نظام درمانی باید به گونه‌ای باشد که تا پایان برنامه سهم هزینه‌های مستقیم مردم به حداکثر معادل سی درصد هزینه‌های سلامت کاهش یابد.
ماده ۸ – مراکز ارایه‌کننده خدمات بهداشتی و درمانی اعم از دولتی و غیردولتی موظفند از خط‌مشی‌های ابلاغی وزارت تبعیت نمایند. ارایه کنندگان خدمات بهداشتی و درمانی غیردولتی که تمایل به همکاری با سامانه جامع و همگانی سلامت را ندارند، طرف قرارداد نظام بیمه پایه و تکمیلی قرار نمی‌گیرند و از یارانه‌ها و منابع عمومی مرتبط با سلامت بهره‌مند نمی‌شوند.
ماده ۹- وزارت موظف است به منظور حفاظت مالی از شهروندان در مقابل هزینه‌های سلامت، با همکاری وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و معاونت، شیوه‌نامه تعیین نرخ فرانشیز را با رعایت سیاست‌های مصوب، به صورت متغیر و متناسب با گروههای خدمتی، مناطق محروم و جمعیت هدف و با توجه به اصل تعادل منابع و مصارف، ظرف یک سال تهیه و پس از تأیید شورای عالی جهت تصویب هیئت وزیران ارایه نماید.
ماده ۱۰- وزارت موظف است نیازهای آموزش و ظرفیت ورودی دانشگاهها و مؤسسات آموزش عالی علوم پزشکی اعم از دولتی و غیردولتی را متناسب با راهبردهای مبتنی بر برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، سطح‌بندی خدمات درمانی و نقشه جامع علمی کشور به گونه‌ای استخراج و اعمال نماید که ضمن برنامه‌ریزی برای تأمین نیروی انسانی موردنیاز برای اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، به رتبه اول منطقه در اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده، سطح‌بندی خدمات درمانی و تربیت نیروی انسانی موردنیاز بخش سلامت در پایان برنامه دست یابد.
ماده ۱۱- وزارت موظف است نسبت به بازنگری و تدوین سطح‌بندی خدمات سلامت اعم از تجهیزات پزشکی، دندانپزشکی، پاراکلینیکی، تخت‌های بستری، مراکز ارایه خدمات سرپایی و بستری در بخش دولتی و غیردولتی اقدام نماید.
ماده ۱۲- وزارت موظف است به منظور بسترسازی ارایه خدمات درمانی با کیفیت، ایمن، اثربخش، کارا و به موقع به افراد جامعه، نسبت به اجرای موارد زیر اقدام نماید:
الف- تدوین و ابلاغ سالانه حداقل پنجاه مورد راهنمای درمانی (بالینی) در طول سال‌های برنامه با اولویت موارد شایع.
ب- ابلاغ شاخص‌های استانداردهای مراکز ارایه خدمات درمانی شامل ساختار، فرآیندها، فضای فیزیکی، نیروی انسانی و تجهیزات.
ج- استقرار نظام جامع ارتقای مستمر کیفیت با رویکرد حاکمیت بالینی در مراکز ارایه خدمات درمانی.
د- استقرار نظام جامع ثبت خطاها، تخلفات و شکایات پزشکی و هماهنگ‌سازی نظام‌های رسیدگی‌کننده به آنها.
هـ- استقرار کامل منشور حقوق بیماران در مراکز ارایه‌دهنده خدمات درمانی.
و- استقرار نظام جامع مدیریت عملکرد مراکز ارایه خدمات.
ماده ۱۳- وزارت موظف است به منظور حصول اطمینان از ارتقای مداوم کیفیت، بیمار محوری و بهبود ایمنی بیمار و کارکنان، نسبت به ارزیابی نظام‌مند مراکز ارایه خدمات سلامت از طریق تدوین و تصویب استاندارد اعتباربخشی ویژه بیمارستانهای عمومی، تخصصی و بخش‌های سرپایی واحدهای ارایه‌دهنده خدمات سلامت اقدام نماید.
تبصره- وزارت مجاز است، با رعایت مفاد تبصره (۲) بند (د) ماده (۳۲) و بند (و) ماده (۳۸) قانون، نظارت بر مؤسسات ارایه‌دهنده خدمات سلامت را براساس استانداردهای اعتباربخشی مصوب، به مؤسسات بخش غیردولتی واگذار نماید.
ماده ۱۴- وزارت موظف است در اجرای بند (ج) ماده (۳۲) قانون و در قالب شیوه‌های واگذاری مندرج در ماده (۱۳) قانون مدیریت خدمات کشوری، امور تصدی‌گری را به تدریج به گونه‌ای واگذار نماید که تا پایان سال سوم برنامه تصدی امور مربوط به سطح اول خدمات و تا پایان برنامه، سالانه بیست درصد از تصدیهای سطوح دوم و سوم به بخش‌های تعاونی، خصوصی، خیریه و هیأت امنا واگذار شود. وجوه دریافتی بابت اینگونه خدمات پس از واگذاری باید حداکثر مطابق قیمت تمام شده دولتی باشد.
ماده ۱۵- وزارت موظف است هر ساله در بیست درصد از بیمارستانهای آموزشی خود نسبت به تشکیل هیأت امنا اقدام نماید. این بیمارستانها وابسته به دانشگاههای علوم پزشکی است و با رعایت مقررات قانونی و تحت نظر هیئت امنای خود که از تمامی اختیارات قانونی هیأت امنای دانشگاههای علوم پزشکی از جمله مدیریت منابع مالی ذی‌ربط برخوردار هستند، اداره می‌شوند. صددرصد پزشکان عضو هیئت علمی شاغل در این مراکز به صورت تمام وقت جغرافیایی ارایه خدمت خواهند نمود. ضوابط مربوط به این ماده به پیشنهاد معاونت با همکاری وزارت و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی ظرف سه ماه پس از ابلاغ این آیین‌نامه به تصویب هیئت وزیران خواهد رسید.
ماده ۱۶- تعرفه‌های خدمات درمانی بیمارستانهای هیأت امنایی متناسب با قیمت واقعی و با توجه به شاخص‌های برنامه‌ای، اولویت‌های منطقه‌ای و ارزشیابی بیمارستانها، براساس فرآیند تعیین‌شده در بند (ه-) ماده(۳۸) قانون تعیین می‌شود. هزینه‌های بیمارستانهای مذکور براساس عملکرد از همین محل تأمین می‌شود و این بیمارستانها هیچگونه اعتبار دیگری از بودجه عمومی دریافت نخواهند کرد.
ماده ۱۷- وزارت موظف است به منظور کاهش مرگ و میر و آسیب‌های ناشی از حوادث ترافیکی و کاهش بار ناشی از حوادث غیرمترقبه (طبیعی و انسان ساخت) و ارایه به موقع خدمات اورژانسی در سراسر کشور، با همکاری سایر نهادهای مرتبط نسبت به توسعه کامل ساختاری و فرآیندی شبکه اورژانس پیش‌بیمارستانی در کشور، استقرار کامل نظام کشوری مراقبت از حوادث (اعم از ترافیکی و غیرترافیکی)، اتصال و هماهنگی نرم‌افزار سامانه اورژانس پیش‌بیمارستانی با بیمارستانی و انجام هماهنگی‌های لازم در جهت پوشش کامل حوادث ترافیکی و غیرمترقبه اقدام نماید.
تبصره- وزارت موظف است ضمن ارتقای ساختار فیزیکی، تجهیزات، نیروی انسانی متخصص، استقرار نظام جامع رتبه‌بندی و نظام شکایات اورژانسهای بیمارستانی به گونه‌ای اقدام نماید که تا پایان برنامه، بهره‌مندی جمعیت شهری و روستایی از خدمات پیش‌بیمارستانی به سطح هفتاد درصد برسد و کیفیت خدمات اورژانس بیمارستانی به میزان پنجاه درصد بهبود یابد.
ماده ۱۸- پزشکان تمام‌وقت جغرافیایی، مجاز به فعالیت پزشکی در مراکز تشخیصی، آموزشی، درمانی و بیمارستانهای بخش خصوصی و خیریه (بجز مطب) نمی‌باشند. منظور از مطب صرفاً ویزیت پزشکان براساس تعرفه‌های مصوب دولتی است و هرگونه اقدام تشخیص و درمانی باید به مراکز دولتی که پزشکان یادشده مشغول کار می‌باشند ارجاع شوند سایر شاغلین حرفه سلامت به پیشنهاد وزارت و تصویب هیئت وزیران مشمول این ماده خواهند بود.
ماده ۱۹- وزارت موظف است برای آن دسته از پزشکان پیمانی یا رسمی مراکز آموزشی، درمانی دولتی و عمومی غیردولتی که مجاز به فعالیت پزشکی در مراکز تشخیصی، آموزشی، درمانی و بیمارستانهای بخش خصوصی و خیریه نیستند، کلینیک‌های ویژه تأسیس نماید. تعرفه خدمات درمانی پرداختی به پزشکان در کلینیک‌های ویژه، متناسب با قیمت واقعی می‌باشد.
تبصره- مطب‌های مجاز برای پزشکان واجد شرایط طرف قرارداد بیمه‌های سلامت که تعرفه‌های مصوب را رعایت نموده و بیماران را جهت هرگونه اقدام تشخیصی و درمانی خارج از مطب به بیمارستانهای دولتی مربوط ارجاع می‌نمایند، به منزله کلینیک‌های ویژه تلقی می‌شود.
ماده۲۰- کارکنان ستادی وزارت و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمانهای وابسته، هیئت رئیسه دانشگاههای علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کشور و رؤسای بیمارستانها و شبکه‌های بهداشتی درمانی، مجاز به فعالیت در بخش غیردولتی اعم از درمانی، تشخیصی و آموزشی نیستند و هرگونه پرداخت از این بابت به آنها ممنوع است. مسئولیت اجرای این ماده بر عهده بالاترین مقام دستگاههای اجرایی و ذی‌حسابان می‌باشد.
ماده ۲۱- وزارت موظف است به منظور ایجاد یکپارچگی در سطوح مختلف ارایه خدمت، توزیع عادلانه منابع، بهبود تخصیص منابع و امکانات، مدیریت و پیشگیری بیماری‌ها و هماهنگ‌سازی نظام درمانی کشور با سامانه جامع و همگانی سلامت، ضمن برقراری پیوند مناسب بین نظام ارجاع و سامانه مذکور اقدامات زیر را انجام دهد:
الف- تعیین بسته پایه خدمات و ارایه آن به تمامی افراد جامعه در قالب برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع مطابق بند (ز) ماده (۳۸) قانون تا پایان سال چهارم برنامه.
ب- تکمیل، طراحی و استقرار سامانه ادغام یافته ارایه خدمات با رعایت سطح‌بندی خدمات تا پایان سال چهارم برنامه.
ج- استقرار سامانه خدمات سلامت ایرانیان و استقرار کامل سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان تا پایان برنامه.
د- طراحی و اجرای برنامه ارتقای سلامت حاشیه‌نشین‌ها و افراد آسیب‌پذیر با محوریت پزشک خانواده تا پایان سال چهارم برنامه.
هـ- برگزاری دوره‌های تکمیلی پزشک خانواده و تربیت تخصصی پزشکان خانواده تا پایان برنامه.
و- انطباق شبکه آزمایشگاه‌های کشور براساس نظام ارجاع تا پایان سال چهارم برنامه.
ز – تدوین سالانه پنجاه مورد راهنمای بالینی خدمات سلامت در نظام ارجاع.
ح- استانداردسازی و اجرای پروتکلهای بسته خدماتی پزشکان خانواده تا پایان سال چهارم برنامه.
ماده ۲۲- وزارت موظف است به منظور ارتقای کیفیت خدمات و حمایت همه‌جانبه از بیماران خاص، پیوندی، سرطانی و صعب‌العلاج نسبت به توسعه ارایه خدمات سلامت با روش‌های نوین درمانی در داخل کشور، راه‌اندازی مراکز جامع درمان بیماران خاص براساس استانداردهای مربوط، استقرار پروژه‌های پیشگیری و مراقبت از بروز بیماری خاص و سرطانی، توسعه شبکه فراهم‌آوری اعضا و نسوج و استقرار نظام جامع ارایه خدمات با کیفیت و ایمن برای بیماران مذکور تا پایان سال چهارم برنامه اقدام نماید.
معاون اول رئیسجمهور- محمدرضا رحیمی