بخشنامه شماره ۱۴ مشترک فنی و درآمد موضوع: چگونگی احراز شرایط تحت تکفل بودن افراد
بخشنامه شماره ۱۴ مشترک فنی و درآمد موضوع: چگونگی احراز شرایط تحت تکفل بودن افراد خانواده بیمه شده/مستمری بگیر و نحوه برخورداری از حمایتهای مقرر در قانون (بخشنامه شماره ۴۲۲۱/۹۴/۱۰۰۰ مورخ ۲۹/۴/۱۳۹۴ سازمان تامین اجتماعی)
اداره کل استان….
با سلام، به منظور متمرکز نمودن کلیه ضوابط کفالت، نحوه بررسی وچگونگی احراز شرایط و بهره مندی افراد خانواده بیمه شده / مستمری بگیر از حمایتهای مندرج در قانون تأمین اجتماعی، توجه واحدهای اجرائی را به رعایت نكات ذیل جلب می نماید.
بخشنامه شماره ۱۴ مشترک فنی و درآمد موضوع: چگونگی احراز شرایط تحت تکفل بودن افراد
بخش اول: تعاريف و بیان مفاهیم
۱- معاش و تحت تكفل:
واژه “معاش” و اشاره به ضرورت تامین آن توسط بیمه شده مجموعاً ۳ بار در قانون تامین اجتماعی به کار برده شده است. مواد و تبصره‌های مربوطه عبارتند از:
* ماده ۵۸- بند ۲
* ماده ۷۲- تبصره ۱بند ۱
* ماده ۷۲- تبصره ۱بند ۳
– “معاش” در قانون مدنی به معنای تأمین وسایل و هزینه‌های ضروری و اساسی زندگی به قدر رفع حاجت با درنظر گرفتن درجه استطاعت بیمه شده است.
– تأمین معاش در قانون تامین اجتماعی امری نسبی است و بر حسب شرایط می‌تواند سطوح و درجات مختلف داشته باشد.
– در تأمین معاش وجه غالب و عمده مطرح می‌باشد و با برآورده شدن یكی از آنها موضوع دیگر نیازها و احتیاجات منتفی نمی شود.
در متن قانون تأمین اجتماعی لفظ “تحت تكفل” مجموعاً ۹بار مورد استفاده قرار گرفته است، مواد و تبصره‌های مربوط به این موضوع عبارتند از:
*ماده ۵۸قانون- بند ۴ *ماده ۶۲قانون- بند ۳ * ماده ۶۲ قانون- بند ۴
*ماده ۷۲قانون *ماده ۷۲ قانون- تبصره ۱ * ماده ۸۱ قانون- بند ۳
*ماده ۸۲قانون- بند ۱ *ماده ۸۲قانون- بند ۳ *ماده ۹۴ قانون- پاراگراف دوم
به موجب مواد و تبصره‌های پیشگفت، پدر، مادر، همسر بیمه شده زن و فرزندان بیمه شده / مستمری بگیردر صورت دارا بودن شرایط مقرر و برحسب مورد، تحت تكفل شناخته می‌شوند. در بیان کلي تحت تكفل کسي است که قادر به تامین معاش در بیان کلي تحت تكفل کسي است که قادر به تامین معاش (مطابق تعريف اشاره شده در فوق) و وسايل معیشت خود در حد نیاز نمي باشد.
بخش دوم: نحوه اقدام در خصوص تحت تكفل قرار دادن پدر يا مادر بیمه شده و شوهر بیمه شده زن/ مستمری بگیر
۲- شرايط احراز:
در صورت حصول تمام شرایط ذیل موضوع تحت تكفل قرار گرفتن پدر یا مادر بیمه شده و شوهر بیمه شده زن / مستمری بگیر می‌تواند مبنای بررسی و اقدام واحدها قرار گیرد.
الف- سن پدر ۶۰ سال تمام، سن مادر ۵۵ سال تمام / سن شوهر از ۶۰ سال متجاوز باشد یا در موارد عدم احراز شرایط سنی، به تشخیص کمیسیون‌های پزشكی موضوع ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی ازکارافتاده کلی باشند.
ب- بیمه شده/ مستمری بگیر در تأمین معاش نقش اساسی را داشته باشد.
ج- به موجب قانون تأمین اجتماعی مستمری دریافت ننمایند.
د- در زمان ارائه تقاضای کفالت، بیمه شده سازمان نباشند.
هـ- مشمول سایر صندوق‌های بیمه و بازنشستگی از نظر پرداخت حق بیمه یا کسور بازنشستگی و یا دریافت حقوق و مستمری نباشند.
۳- مدارک هويتي مورد نیاز:
– اصل و تصویر شناسنامه والدین یا شوهر بیمه شده زن / مستمری بگیر
– اصل و تصویر کارت ملی والدین یا شوهر بیمه شده زن / مستمری بگیر
– اصل و تصویر گواهی فوت (در صورت فوت پدر)
– اصل وتصویر طلاق نامه (در صورت جدایی والدین)
توجه: اصل اسناد مأخوذه پس از تطبیق با تصویر آن توسط واحد امور فنی بیمه شدگان، به متقاضی اعاده خواهد شد.
4- نحوه درخواست تكفل:
در مواردی که پدر و مادر یا شوهر بیمه شده زن از لحاظ سنی یا ازکارافتادگی واجد شرایط بوده و بیمه شده/ مستمری بگیر مدعي تحت تكفل بودن والدین یا شوهر خود می‌باشد، مي بايست درخواست خود را به انضمام اصل و تصاویر شناسنامه و کارت ملی هریک از افراد مورد تكفل طبق” فرم پیوست شماره ۱” تكمیل و به شعبه تامین اجتماعی ذیربط ارائه تا در دفتر شعبه ثبت گردد.
۵- در مواردی که ادعای کفالت پدر/ مادر/ شوهر بیمه شده یا مستمری بگیر متوفی، پس از فوت مطرح می‌گردد، موضوع مورد درخواست با ارائه مدارک و مستندات مربوطه و تكمیل “فرم پیوست شماره ۲” و پس از اخذ گواهی امضاء از دفتر اسناد رسمی و ثبت آن در شعبه قابل بررسی خواهد بود.
۶- ملاک تشخیص سن بیمه شده و افراد تحت تكفل جهت برخورداری از مزایای قانون تامین اجتماعی به موجب قانون الحاق یک تبصره به عنوان تبصره ۲ماده «۳» قانون تامین اجتماعی مصوب ۷۹/ ۸/ ۸ مجلس شورای اسلامی، شناسنامه ای است که در بدو بیمه شدن به تامین اجتماعی ارائه شده یا می‌شود و هرگونه تغییراتی که پس از آن در شناسنامه به عمل آید برای سازمان معتبر نخواهد بود.
اضافه می‌گردد چنانچه به موجب آراء صادره از سوی مراجع ذیصلاح قضائی شناسنامه افراد باطل شود، از آنجائی‌كه اصل سند اولیه به لحاظ ماهوی ضمانت اجرائی و اعتبار قانونی خود را از دست خواهد داد، شناسنامه صادر شده ثانویه با امعان نظر به مفاد قانون مورد اشاره قابل استناد می‌باشد.
* تشخیص ازکارافتادگی به عهده کمیسیون‌های پزشكی موضوع ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی است. (معرفی به کمیسیون پزشكی تابع ضوابط و مقررات قانونی مربوطه خواهد بود.)
۷- نحوه بررسي و تشخیص تكفل:
در مواردی که بیمه شده / مستمری بگیر مدعی تكفل پدر، مادر و یا همسر (شوهر بیمه شمده زن) خود بوده و افراد مورد اشاره نیز حائز شرایط مقرر در قانون از لحاظ سن یا ازکارافتادگی (در موارد عدم احراز شرایط سنی) باشند، بازرس فنی شعبه میبایست در اسرع وقت (مشروط بر اینكه دو ماه از تاریخ ثبت درخواست کفالت متجاوز نگردد) نسبت به بررسی تقاضای ارائه شده و انجام تحقیقات محلی و مذاکره با مطلعین و درنظر گرفتن میزان استطاعت مالی بیمه شده وتوجه به وجه غالب نیازهای اساسی زندگی (مسكن، غذا) و همچنین ملحوظ داشمتن موقعیت جغرافیایی محل و پرهیز از مطلق اندیشی و جزئی نگری اقدام لازم معمول و گزارش خود را در ظهر”فرم پیوست شماره ۱” اعلام نماید.
بنابراین در مواردی که پدر و مادر / شوهر بیمه شده زن جزئی از امكانات زندگی به طور مثال فقط دارای یک واحد مسكونی است یا به اندازه تأمین غذای خود درآمد داشته باشند، سایر حوایج اساسی آنان همچنان به قوت خود باقی است و این امر به تنهایی مانع بررسی کفالت نخواهد بود.
۸- درمواردی که پدر/ مادر یا هر دو و همچنین شوهر بیمه شده زن/ مستمری بگیر به علت نداشتن شرایط سنی بنا به گواهی پزشک معالج و ارائه مدارک و مستندات پزشكی قادر به کار نباشند، قبل از معرفی ایشان به کمیسیون پزشكی، ابتدا میبایست با اعزام بازرس فنی به محل سكونت بررسی لازم با توجه به مفاد این بخشنامه پیرامون وضعیت شغلی، مالی و نحوه تامین هزینه زندگی انجام گیرد، تا درصورت تائید تحت تكفل بودن آنان توسط شعبه ذيربط، نسبت به معرفی افراد موصوف به کمیسیون پزشكی حسب ضوابط مقرر اقدام شود.
۹- ارائه تعهدات قانونی به افراد مندرج دربند “۸” در مواردی که بیمه شده / مستمری بگیر فوت نموده باشد، صرفاً در صورتی امكان‌پذیر خواهد بود که تحقق ازکارافتادگی آنان طبق نظریه کمیسیون پزشكی قبل از فوت بیمه شده/ مستمری بگیر انجام پذیرفته باشد. (ارائه گواهی پزشک معالج و تاریخ مدارک ومستندات درمانی متقاضی تحت تكفل بیمه شده متوفی میبایست ناظر بر نوع بیماری در زمان حیات بیمه شده اصلی باشد)
۱۰- آن دسته از والدین بیمه شدگان / شوهر بیمه شده زن که در زمان ارائه درخواست کفالت از مستمری کارافتادگی جزئی استفاده می‌نمایند چنانچه پس از بررسی‌های لازم مشخص گردد در تامین معیشت خود دچار عسرت و سختی می باشند، در این صورت می‌توانند با رعایت سایر ضوابط مقرر تحت تكفل فرزند خود قرار گیرند.
۱۱- پس از اعلام نظر بازرس فنی مبنی بر تحت تكفل بودن والدین یا شوهر بیمه شده و یا مستمری بگیر و تائید آن ازسوی مسئول امور فنی بیمه شدگان و همچنین ثبت گزارش مربوطه در دفتر شعبه ذیربط، مراتب میبایست حسب مورد به واحد نامنویسی و حسابهای انفرادی و یا امور فنی مستمری‌ها اعلام گردد.
۱۲- واحد امور فنی بیمه شمدگان موظف است کلیه مراحل مربوط به درخواست کفالت والدین و شوهر بیمه شده / مستمری بگیر را در سیستم مكانیزه بازرسی فنی ثبت نماید.
۱۳- در مواردی که والدین بیمه شده یا شوهر بیمه شده زن / مستمری بگیر پس از فوت ایشان مدعی تحت تكفل بودن در زمان حیات وی می‌گردند، پذیرش درخواست این قبیل افراد با استناد به ماده ۱۲۵۷ قانون مدنی منوط به ارائه دليل و مدارک معتبر و اثبات اين امر از سوی متقاضي مي باشد. لذا با توجه به اهمیت موضوع و تعهداتی که برای سازمان در قبال افراد تحت تكفل ایجاد خواهد شد، به هنگام برقراری مستمری واحدهای اجرایی می‌بایسمت ضمن تائید صحت و سقم درخواست‌های مورد اشاره و تحقیق و بررسی جامع و همچنین اعلام نظر لازم، مراتب را در ظهر فرم “پیوست شماره ۲” درج و نتیجه را مشروحاً به همراه مدارک و مستندات مورد نظر به اداره کل استان منعكس نمایند تا موضوع در کمیته کفالت اداره کل استان (متشكل از معاون بیمه ای، رئیس و کارشناس ارشد امور فنی بیمه شدگان، رئیس و کارشناس ارشد امور فنی مستمری‌ها) مطرح گردد. بدیهی است درصورت تائید این امر توسط کمیته مذکور (با اکثريت آراء) و تحقق و اجتماع کلیه شرایط قانونی، زمینه ارائه حمایتهای مقرر در قانون فراهم خواهد شد.
ماده ۱۲۵۷ قانون مدني: هرکس مدعی حقی باشد باید آن را اثبات کند و مدعی علیه هرگاه در مقام دفاع مدعی امری شود که محتاج به دلیل باشد، اثبات امر به عهده اوست.
۱۴- در کلیه مواردی که تحقیق از محل‌های سكونت و اشتغال والدین بیمه شدگان و شوهر بیمه شده زن ضرورت دارد، چنانچه محل‌های مورد نظر در حوزه عمل سایر شعب باشد، شعبه مبداء بدواً میبایست ضمن ارائه مشخصات مربوطه، مراتب را از واحد اجرایی ذیربط استعلام و متعاقباً شعبه مربوطه نیز موظف است به نیابت از شعبه مذکور طبق این بخشنامه راساً بررسی ونتیجه نهایی را پس از تائید یا رد موضوع کفالت به شعبه درخواست کننده اعلام نماید.
۱۵- مادر به سبب فوت پدر و یا طلاق، در صورت احراز شرایط به تنهایی می‌تواند تحت تكفل بیمه شده قرار گیرد.
۱۶- در مواردی که معاش پدر و مادر توسط بیمه شده تأمین می‌گردد و طبق بررسی‌های به عمل آمده هر دو، شرط تأمین معیشت توسط وی را کسب نموده و تحت تكفل بیمه شده شناخته شوند، ولی پدربه دلیل عدم وجود شرط سنی احراز شرایط نمی نماید، در صورتی که مادر حائز شرایط سنی مقرر (لااقل ۵۵ سال تمام) و یا ازکارافتاده باشد، به تنهائی می‌تواند از کمک مقرر در قانون برخوردار گردد.
۱۷- چنانچه در مواردی پس از انجام بازرسی فنی مشخص گردد که مادر بیمه شده/ مستمری بگیر بنا به دلیلی منجمله دریافت مستمری از سازمان یا نزد هریک از صندوق‌های بازنشستگی دیگر، واجد شرایط لازم نبوده لیكن پدر دارای شرایط مقرر باشد، در این صورت کفالت پدر به تنهایی قابل بررسی خواهد بود.
۱۸- زمانی که پدر بیمه شده به حكم مفاد بند ۴ ماده ۵۸ و بند ۳ یكی از مواد ۸۱ و یا ۸۲ قانون تامین اجتماعی (شرط سنی و یا به دلیل از کار افتادگی و امرار معاش توسط بیمه شده)، واجد شرایط کفالت بوده و با رعایت مقررات تحت تكفل فرزند خود قرار می‌گیرد، همسر واجب النفقه وی نیز که مادر بیمه شده هم هست به تبع وی تحت تكفل بیمه شده تلقی می‌گردد. لذا در صورت بررسی مجدد کفالت و حصول شرایط مندرج در مواد قانونی مذکور، مادر می‌تواند به ردیف افراد تبعی بیمه شده/ مستمری بگیر اضافه و از مزایای قانونی بهره مند شود.
تذکر- چنانچه بیمه شده یا پدر تحت تكفل بیمه شده / مستمری بگیر قبل از رسیدن مادر به شرط سنی مقرر فوت نماید، بررسی درخواست کفالت مادر و برخورداری از مزایای قانونی، پس از انجام تشریفات مقرر در این بخشنامه وتكمیل “فرم پیوست شماره ۲” و اظهار نظر لازم از سوی شعبه و کمیته استان امكان پذیر خواهد بود لیكن در صورتیكه بیمه شده / مستمری بگیر در قید حیات باشد تكمیل فرم مذکور موضوعیت نخواهد داشت.
۱۹- چنانچه شوهر بیمه شده زن قبلاً تحت تكفل همسر خود قرار گرفته و از مزایای قانونی نیز بهره مند شده باشد لیكن متعاقباً مبادرت به ازدواج نماید، بررسی کفالت همسر دوم از سوی فرزند وی با رعایت ضوابط مقرر امكان پذیر خواهد بود.
۲۰- در مواردی که پدر و مادر بیمه شده به دلیل عدم بیمه پردازی بیمه شده اصلی نتوانند از مزایای قانونی کفالت بهره مند شوند و سایر فرزندان مدعی تحت تكفل قرار دادن والدین خود باشند، توجه به این امر که عدم بیمه پردازی فرزند به منزله عدم استطاعت مالی وی نمی باشد، در این صورت بررسی ادعای مطروحه مستلزم استعلام از شعبه مربوطه مبنی بر اطمینان از تائید عدم استطاعت مالی بیمه شده قبلی و اعلام نظر کتبی لازم در این خصوص خواهد بود.
۲۱- در مواردی که بیمه شده پس از احراز تحت تكفل بودن والدین به سبب تغییر وضعیت استخدامی از شمول قانون تأمین اجتماعی خارج شود، در صورت شمول مجدد قانون تأمین اجتماعی بر وی، بررسی و پذیرش تكفل والدین بیمه شده منوط به ارائه درخواست جدید خواهد بود.
۲۲- با توجه به اینكه به موجب ماده «۵» قانون تأمین اجتماعی، کلیه اتباع بیگانه (به استثناء اتباع موضوع بندهای الف و ب ماده قانونی مذکور) که طبق قوانین و مقررات مربوطه و بر اساس مجوزهای صادره از سوی مراجع ذیصلاح در ایران اشتغال به کار دارند تابع مقررات عام قانون تامین اجتماعی می‌باشند و از لحاظ پرداخت حق بیمه و برخورداری از مزایای قانونی (به جز مقرری بیمه بیكاری) همانند سایر بیمه شدگان خواهند بود، بنابراین بررسی کفالت والدین این قبیل بیمه شدگان مادامیكه در ایران اقامت دارند با رعایت ضوابط مقرر امكان پذیر می باشد و بر همین اساس بررسی موضوع کفالت در خارج از کشور منتفی خواهد بود.
۲۳- درمواردی که شوهر بیمه شده زن جزو اتباع بیگانه باشد، بررسی کفالت این قبیل افراد با ارائه گذرنامه و کارت اقامت معتبر در مدت اقامت مجاز تعیین شده در ایران با رعایت ضوابط مندرج در این بخشنامه (توجه به شرط سنی، ازکارافتادگی، عدم اشتغال به کار، عدم تمكن مالی و……) امكان پذیر خواهد بود.
۲۴- پس از اخذ و بررسی مدارک و اتمام اقدامات واحد امور فنی بیمه شدگان مربوط به تشخیص تكفل، (اعم از تائید یا رد تكفل) میبایست فرم‌های مربوطه، گزارش بازرس فنی و سایر مستندات لازم در پرونده فنی بیمه شده نگهداری و ضبط گردد.
۲۵- در مواردی که گزارش بازرس فنی مبین رد درخواست کفالت باشد و این امر مورد اعتراض متقاضی قرار گیرد، امكان بررسی مجدد آن از سموی واحدهای اجرایی منموط به ارائه دلیل، مدارک و مستندات جدید توسط بیمه شده/ مستمری بگیر خواهد بود.
۲۶- نظربه اینكه بررسی احراز شرایط کفالت والدین بیمه شدگان جهت برخورداری از حمایت های قانونی منجمله درمان از وظایف سازمان بوده و قابل تفویض نمی باشد، بالاخص اینكه احراز شرایط کفالت منحصر به ارائه خدمات درمانی نمی گردد، لذا ضمروریست واحدهای اجرایی به کارفرمایان کارگاه‌هایی که امر درمان کارکنان مربوطه به آنان واگذار شده است (واحدهای مشمول واگذاری سهم درمان) ابلاغ نمایند تا به منظور پرهیز از مشکلات آتی، بدواً بیمه شدگان مدعی کفالت والدین را جهت تسلیم تقاضا به شعب تأمین اجتماعی مربوطه راهنمایی و پس از بررسی درخواست آنان و درصورت تأیید موضوع، مراتب مستنداً در پرونده فنی بیمه شدگان ضبط و نتیجه طی نامه‌ای به کارگاه مورد نظر اعلام تا ملک عمل قرار گیرد.
۲۷- اقدامات واحدهای اجرایی درخصوص گزارش بازرس فنی پیرامون موضوع کفالت میبایست از دقت کافی برخوردار باشد تا موجب تضییع حقوق متقاضیان و منابع سازمان نگردد، بدیهی است چنانچه پس از بررسی‌های لازم اثبات گردد که در انجام این امر تعمداً توجه لازم معمول نگردیده، در این صورت با مسئولین ذیربط برابر مقررات برخورد خواهد شد.
بخش سوم: نحوه بررسي کفالت و چگونگي احراز شرايط فرزندان اناث و ذکور بیمه شدگان و مستمری بگیران
۲۸- فرزندان اناث:
فرزندان اناث بیمه شدگان، مستمری بگیران بازنشسته، ازکارافتاده کلی و متوفی که به دلیل ازدواج و اشتغال در ردیف افراد تحت پوشش قرار نگرفته و یا از ردیف خارج شده اند در صورت احراز شرایط مجدد (نداشمتن شوهر و عدم اشتغال به کار) از تاریخ تقاضا پس از مشاهده اصل شناسنامه فرزند (از ۱۸ سال به بعد) و تكمیل تعهد نامه مربوطه مطابق “فرم‌های پیوست شماره فرم‌های پیوست شماره ۳و ۳/۱” حسب مورد می‌توانند از حمایتهای سازمان بهره‌مند گردند.
تذکر ۱: ارائه حمایتهای قانونی به فرزندان اناث متقاضی مستمری بازماندگان به شرط نداشتن شغل و شوهر و تائید مراتب توسط بازرس فنی شعبه و رعایت مفاد بخشنامه شماره ۱۳مشترک فنی و درآمد (در خصوص بیمه شدگان خاص) امكان پذیر خواهد بود.
تذکر ۲: بررسی کفالت فرزندان اناث متقاضی مستمری بازماندگان که از مستمری بازنشستگی نزد هریک از صندوق‌های بیمه ای برخوردار می‌باشند فاقد موضوعیت است.
تذکر ۳: مدت اعتبار دفترچه‌های درمان فرزندان اناث بیمه شدگان و مستمری بگیران مطابق مقررات و ضوابط جاری سازمان خواهد بود.
تذکر ۵: باتوجه به اینكه حسب قوانین موضوعه شرط برقراری مستمری در خصوص فرزندان اناث نداشتن شوهر و شغل بیان گردیده است، لذا چنانچه فرزند اناث به دلیل فوت همسرش متقاضی بهره‌مندی از مزایای مستمری پدر/ مادر خود گردد لیكن قبلاً از طریق فرزند خود تحت تكفل قرار گرفته باشد، در صورت تحقق شرایط قانونی لازم مبنی بر دریافت مستمری بازماندگان، تحت تكفل بودن وی از سوی فرزند بیمه شده خود منتفی خواهد بود.
۲۹- فرزندان ذکور:
به استناد بند ۳ماده ۴۸ قانون حمایت از خانواده مصوب ۱۳۹۱ مجلس شمورای اسلامی، فرزندان ذکور کلیه بیمه‌شدگان و مستمری بگیران در صورت احراز هر یک از شرایط ذیل از تاریخ لازم‌‌الاجرا شدن قانون مذکور (۷/۲/۱۳۹۲) استحقاق دریافت حمایتهای قانونی را خواهند داشت:
* تا سن بیست سالگی (۱۹سال تمام) یا پس از آن منحصراً درصورتی که به تحصیلات دانشگاهی اشتغال داشته باشند.
تذکر: گواهی‌های اشتغال به تحصیل صادره از سوی حوزه‌های علمیه که همطراز با تحصیلات دانشگاهی محسوب و صادر می‌شود می‌تواند ملک عمل در ارائه خدمات درمانی فرزندان قرار گیرد.
* چنانچه معلول از کارافتاده نیازمند باشند. در این قبیل موارد (به دلیل عدم احراز شرط سنی مقرر فرزند ذکور) واحدهای اجرایی میبایست ضمن اخذ تعهد نامه مربوطه مطابق “فرم‌های پیوست شماره ۴ و ۴/۱” قبل از معرفی ایشان به کمیسیون پزشكی، با اعزام بازرس فنی به محل سكونت و توجه به مفاد این بخشنامه بدواً پیرامون وضعیت شغلی، مالی، نحوه تامین هزینه زندگی و همچنین اطمینان از عدم بیمه‌پردازی وی در مقطع زمانی موردنظر) زمان ارائه درخواست بیمه شده / مستمری بگیر اصلی و یا فوت آنان) بررسی لازم و همه جانبه معمول نمایند، تا درصورت تائید تحت تا درصورت تائید تحت تكفل بودن فرزند توسط شعبه ذيربط تكفل بودن فرزند توسط شعبه ذيربط، نسبت به معرفی فرد ذینفع به کمیسیون پزشكی حسب ضوابط مقرر اقدام شود.
بدیهی است چنانچه افراد ذکور بیمه شدگان در مقاطع زمانی موردنظر دارای سابقه پرداخت حق بیمه باشند ضرورت دارد حسب ضوابط مقرر بدواً درخصوص معرفی این قبیل افراد به عنوان بیمه شده اصلی به کمیسیون پزشكی، وضعیت آنان بررسی و در صورت عدم احراز شرایط قانونی مراتب به متقاضی اعلام و سپس درخواست کفالت و معرفی وی به کمیسیون پزشكی به عنوان افراد تبعی مورد رسیدگی قرار گیرد.
تذکر ۱: در صورت ترک تحصیل موقت، استفاده از مزایای مذکور متوقف و با اشتغال مجدد به تحصیل برخورداری از مزایای مورد بحث منحصراً در مدت اشتغال به تحصیل و حصول شرایط بلامانع می‌باشد.
تذکر ۲: درخصوص گواهی‌های تحصیلی ارائه شده ضرورت دارد واحدهای اجرائی در مواردی که فرزندان در سنین بالا مبادرت به ارائه گواهی تحصیلی می‌نمایند با دقت مدارک مربوطه را مورد کنترل و رسیدگی قرار داده و به نحو مقتضی منجمله استعلام از موسسات مربوطه از اشتغال به تحصیل اطمینان حاصل نمایند.
تذکر مهم: با عنایت به اینكه بازماندگان بیمه شدگان متوفی در صورتی استحقاق دریافت مستمری مربوطه را خواهند داشت که در زمان فوت بیمه شده حائز شرایط مقرر قانونی باشند لذا آن دسته از فرزندان ذکور که به دلایلی نظیر رسیدن به سن خروج از تكفل (۱۹سال تمام) و عدم اشتغال به تحصیل در زمان حیات بیمه شده تحت تكفل وی قرارنداشته و پس از فوت به لحاظ اشتغال به تحصیل و یا ازکارافتادگی درخواست ورود به ردیف بازماندگان را جهت دریافت مستمری دارند لازم است موارد ذیل مد نظر قرار گیرد:
الف- در خصوص آن دسته از فرزندان ذکور که پس از فوت بیمه شده/ مستمری بگیر با ادعای ازکارافتادگی، متقاضی بهره مندی از مزایای مستمری مربوطه می‌باشند، میبایست موضوع ازکارافتادگی کلی، تحت تكفل بودن و همچنین تامین مخارج آنان قبل از فوت توسط بیمه شده/ مستمری بگیر اصلی محرز گردد. (ارائه گواهی پزشک معالج و تاریخ مدارک ومستندات درمانی متقاضی باید ناظر برنوع بیماری در زمان حیات بیمه شده / مستمری بگیر اصلی باشد)
بنابراین افراد موصوف صرفاً در صورتی محق به دریافت مستمری بازماندگان خواهند بود که کمیسیون‌های پزشكی موضوع ماده ۹۱ قانون، زمان از کارافتادگی کلی آنان را قبل از فوت بیمه شده / مستمری بگیر تشخیص دهند. در این قبیل موارد رعایت شرط سنی در زمان فوت بیمه شده (حین الفوت) موضوعیت نخواهد داشت.
ب- آن عده از فرزندان ذکور که در زمان فوت بیمه شده/ مستمری بگیر، سن آنها بیش از حد نصاب مقرردر قانون بوده و در هنگام فوت بیمه شده مشغول به تحصیل نبوده و پس از آن مجدداً مشغول به تحصیل گردند با توجه به اینكه در زمان فوت بیمه شده حائز شرایط نبوده اند، استحقاق دریافت مستمری بازماندگان را نخواهند داشت، لیكن ایجاد وقفه تحصیلی برای فرزندانی که حین‌الفوت بیمه شده با احراز شرایط قانونی در ردیف مستمری بگیران واجد شرایط قرار گرفته‌اند، مانع از دریافت مستمری آنان در طول دوره تحصیل مجدد در صورت احراز سایر شرایط قانونی نخواهد بود.
بخش چهارم: ساير موارد
۳۰- به هنگام برقراری مستمری بازماندگان در مورد والدین تحت تكفل بیمه شدگان/ مستمری بگیران شعب موظفند وضعیت تمكن مالی والدین وتأمین معاش آنان را مجدداً حسب ضوابط مقرر دراین بخشنامه مورد بررسی قراردهند.
۳۱- شرايطي که بیمه شده زن مي تواند فرزند/فرزندان واجد شرايط خود را تحت تكفل خويش قرار دهد:
* فرزند وی در هیچ یک از کارگاههای مشمول مقررات قانون تامین اجتماعی، اشتغال نداشته باشد.
بدیهی است پس از زایل شدن شرایط مقرر بررسی درخواست کفالت این قبیل فرزندان برابر ضوابط امكان پذیر خواهد بود.
* فرزند بیمه شده تحت پوشش سایر صندوق‌های بیمه و بازنشستگی نباشد.
* شوهر بیمه شده زن فاقد شغل و نظام بیمه ای باشد.
بنابراین در صورت تحقق تمام شرایط فوق، اخذ فرم تكمیل شده “پیوست شماره پیوست شماره “۵۵و بررسی‌های همه جانبه پیرامون آن و همچنین حصول اطمینان از عدم پوشش بیمه ای فرزندان با رعایت مقررات قانونی مورد عمل الزامی خواهد بود.
ضمناً درمواردی که حضانت (سرپرستی) فرزند از طریق قانون به مادر واگذار شده باشد، (در صورت جدایی والدین) تكمیل فرم یاد شده ضرورت نداشته و میبایست برابر مقررات نسبت به بررسی کفالت این قبیل از فرزندان اقدام شود.
۳۲- نحوه ارائه حمايت‌های قانوني به فرزند يا فرزندان چهارم:
باتوجه به اینكه به استناد “قانون اصلاح قوانین تنظیم جمعیت و خانواده” مصوب ۱۳۹۲/ ۳/ ۲۰ مجلس محترم شورای اسلامی مقررگردیده از تاریخ لازم‌‌الاجرا شدن این قانون کلیه محدودیتهای مقرردر قانون تنظیم خانواده و جمعیت مصوب ۱۳۷۲/ ۲/ ۲۶ و اصلاحات آن و سایر قوانین که براساس تعداد فرزند برای والدین شاغل یا فرزندان آنان ایجاد شده است، لغو می‌شود لذا از تاریخ ” “”۱۳۹۲/ ۴/ ۲۹وصول حق سرانه درمان جهت فرزند یا فرزندان چهارم و به بعد کلیه بیمه شدگان، مستمری بگیران و مقرری بگیران فاقد موضوعیت خواهد بود.
از تاریخ صدور این بخشنامه، کلیه بخشنامه ها و دستور اداری‌های مغایر بلاثر تلقی می‌گردد.
مسئول حسن اجرای این دستور اداری، مدیران کل، معاونین بیمه‌ای، روسا و کارشناسان ارشد امورفنی بیمه‌شدگان، نامنویسی و حسابهای انفرادی و امور فنی مستمریهای ادارات کل استانها و رؤسا و مسئولین قسمت‌های فوق الذکر واحدهای اجرائی و همچنین شرکت مشاور مدیریت وخدمات ماشینی تأمین خواهند بود.