بخشنامه شماره ۱۹ امور فنی بیمه شدگان: نحوه معرفی به کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی
معرفی بیمه‌شدگان به کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی (بخشنامه شماره ۱۹ امور فنی بیمه شدگان)
ابلاغی طی نامه شماره ۱۰۵۹۶/۹۳/۱۰۰۰ مورخ ۲۸/۱۰/۱۳۹۳
اداره کل استان…
مدیریت درمان استان…
به منظور ایجاد وحدت رویه در اجرای مقررات مربوط به آن دسته از مواد قانون تأمین اجتماعی (۲- ۵۴- ۷۰- ۷۲- ۷۵- ۹۰- ۹۱- ۹۳ و…) و مفاد آیین‌نامه اجرایی کمیسیون‌های پزشکی که در مقام تبیین تعاریف و نحوه معرفی بیمه‌شدگان و عنداللزوم افراد خانواده وی به کمیسیون پزشکی و ارزیابی میزان از کارافتادگی و تغییرات آن برآمده است و به منظور تسهیل در ارائه خدمات، افزایش رضایت‌مندی و حفظ حقوق قانونی بیمه‌شدگان، رعایت دقیق موارد ذیل از تاریخ وصول این بخشنامه که جایگزین کلیه مقررات ناظر بر نحوه معرفی بیمه‌شدگان به کمیسیون پزشکی می‌باشد، الزامی خواهد بود.
بخش اول: تعاریف
۱- بیمه شده: شخصی است که رأساً مشمول مقررات قانون تأمین اجتماعی بوده و با پرداخت مبالغی به عنوان حق بیمه، حق استفاده از مزایای مقرر در این قانون را خواهد داشت.
۲- خانواده بیمه شده: شخص یا اشخاصی هستند که به تبع بیمه شده از مزایای قانون تأمین اجتماعی استفاده می‌کنند.
۳- بیماری: وضع غیرعادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می‌کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال بهکار یا اینکه موجب هر دو در آن واحد می‌گردند.
۴- از کارافتادگی کلی: عبارتست از کاهش قدرت کار بیمه‌شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از یک سوم از درآمد قبلی خود را به دست آورد (درجه کاهش قدرت کار بیمه شده ۶۶% و بیشتر).
۵- از کار افتادگی جزئی: عبارتست از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال به کار سابق یا کار دیگر فقط قسمتی از درآمد قبلی خود را به دست آورد (میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین ۳۳ تا ۶۶% و به علت حادثه ناشی از کار باشد).
۶- غرامت مقطوع نقص عضو: مبلغی است که به طور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه‌شده به شخص او داده می‌شود (درجه کاهش قدرت کار بیمه شده بین ۱۰ تا ۳۳% و موجب ان حادثه ناشی از کار باشد).
بخش دوم: واجدین شرایط اعزام به کمیسیون پزشکی
معرفی بیمه‌شدگان به کمیسیون پزشکی با لحاظ نوع و علت بروز عارضه و بیماری، نوع درخواست، نحوه بیمه‌پردازی،نسبت با بیمه‌شده اصلی و… از تنوع و ویژگی‌های خاصی برخوردار می‌باشند که عناوین عمده واجدین شرایط عبارتند از:
۷- بیمه شده اصلی که به علت ابتلاء به بیماری عادی و یا حرفه‌ای طبق نظر پزشک معالج و شرایط مقرر در ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی، بیماران آن غیرقابل علاج تشخیص داده شده باشد.
۸- بیمه شده اصلی که بعلت عوارض حاصل از حادثه غیرناشی از کار و طبق نظر پزشک معالج و شرایط مقرر در ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی، عارضه آن غیرقابل علاج تشخیص داده شده باشد.
۱۰- متقاضیان تعیین فرسایش جسمی و روحی که شغل آنان در کمیته مربوطه جزء مشاغل سخت و زیان‌آور شناخته شده است.
۱۱- بیمه شده اصلی که بعلت ابتلاء به بیماری یا عوارض حادثه و طبق نظر پزشک معالج توسط کارفرمای مربوطه جهت تغییر نوع کار، محل کار و ساعات کار به شعبه معرفی می‌گردد.
۱۲- بیمه شده اصلی که حسب مورد در اجرای بند ۴ و ۵ نکات راهبردی بخشنامه شماره ۱۴ امور فنی بیمه‌شدگان به منظور اظهارنظر صرفاً در خصوص توانائی انجام کار در بدو بیمه‌شدن (بند ۵) و از طریق مکاتبه اداری و بدون تکمیل فرم‌های از کارافتادگی به کمیسیون معرفی می‌گردد. لازم به ذکر است ضرورتی به استعلام و اعلام تاریخ شروع بیماری منجر به از کارافتادگی در این خصوص نخواهد بود.
| بند ۴ نکات راهبردی بخشنامه شماره ۱۴ امور فنی بیمه‌شدگان: استراحت‌های پزشکی بیمه‌شدگانی که پرداخت تمام یا بخشی از غرامت دستمزد منجر به احراز شرایط برقراری مستمری بازماندگان یا از کارافتادگی کلی می‌گردد را به اداره کل استان مربوطه ارسال و پس از بررسی و تأیید استحقاق بیمه‌شده توسط اداره کل استان به شورای پزشکی و در صورت صلاحدید شورای مذکور، به کمیسیون پزشکی ارسال گردد. ضمناً در خصوص استراحت‌های مربوط به حوادث ناشی از کار طبق روال گذشته عمل شده و نیاز به بررسی نخواهد بود.
بند ۵ نکات راهبردی بخشنامه شماره ۱۴ امور فنی بیمه‌شدگان: در برخی از موارد مشاهده می‌گردد افرادی که قادر بکار نبوده و از کارافتاده کلی می‌باشند و در سنوات گذشته نیز فاقد هر گونه سابقه پرداخت حق بیمه می‌باشند، به جهت استفاده از حمایت‌های قانون تأمین اجتماعی در کارگاهی مشغول بکار گردیده و یا از طرف برخی از کارفرمایان بابت آنان لیست و حق بیمه ارسال می‌گردد، لذا واحدهای اجرایی مکلفند در مواردی‌که بیمه‌شده از اوایل استخدام اقدام به ارائه استراحت‌های پزشکی طولانی مدت به دلیل بیماری‌های مزمن و صعب‌العلاج می‌نماید، بیمه‌شده را همراه با استراحت پزشکی و سایر مدارک لازم به کمیسیون پزشکی، معرفی تا میزان از کارافتادگی بدو اشتغال در کارگاه توسط کمیسیون مشخص گردد. بدیهی است پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری در صورت از کارافتاده کلی شناخته شدن بیمه شده توسط کمیسیون پزشکی امکان‌پذیر نخواهد بود، ضمناً احراز اشتغال بیمه‌شده از طریق بازرسی و تحقیق و بررسی از کارگاه الزامی خواهد بود. |
۱۳- بیمه‌شده‌ای كه پس از صدور و قطعی شدن آراء كمیسیون پزشكی به هر دلیلی از دیوان عدالت اداری حكم بر شركت مجدد در كمیسیون پزشكی دریافت می‌نماید.
۱۴- متقاضیان ادامه بیمه در قالب بیمه‌های توافقی یا با ماهیت اختیاری … به منظور سنجش میزان ازكارافتادگی اولیه.
۱۵- مستمری بگیر ازكارافتاده كلی و جزئی حسب ماده ۹۳ قانون تامین اجتماعی برای تغییرات درجه ازكارافتادگی.
۱۶- فرزندان بیمه‌شده اصلی كه بر اثر بیماری یا نقص عضو قادر بكار نباشند.
۱۷- پدر و مادر بیمه‌شده اصلی كه بر اثر بیماری یا نقص عضو قادر بكار نباشند.
۱۸- شوهر بیمه‌شده زن كه مبتلا به بیماری غیرقابل علاج بوده و معاش وی توسط بیمه‌شده زن تامین می‌گردد.
۱۹- كاركنان سازمان به منظور بررسی استراحت پزشكی در ایام اشتغال و همچنین تعیین میزان ازكارافتادگی جهت بهره‌مندی از بازنشستگی پیش از موعد، طبق ضوابط مربوطه وسایر افرادیكه به موجب مقررات و دستورالعملهای مربوطه ضرورت معرفی آنان به كمیسیون پزشكی وجود داشته و یا خواهد داشت .
بخش سوم : شرایط و نكات راهبردی مورد توجه در معرفی بیمه شدگان اصلی به كمیسیون پزشكی
۲۰- ارائه درخواست توسط بیمه‌شده یا وكیل (دارای وكالتنامه از دفاتر اسناد رسمی) یا قیم (دارای قیم نامه از مراجع قضائی) و یا ولی قهری وی منضم به اصل گواهی پزشك معالج جهت معرفی به كمیسیون پزشكی طبق فرم نمونه شماره ۱ (برای هر بیماری) كه ثبت دبیرخانه شعبه گردیده است .
۲۱- احراز هویت و بررسی وضعیت بیمه پردازی بیمه‌شده از لحاظ نوع بیمه، مدت سابقه پرداخت حق بیمه و نرخ آن، سوابق شركت در كمیسیون پزشكی و اطمینان از عدم تحت تكفل بودن بواسطه رای كمیسیون پزشكی موضوع ماده ۹۱ قانون و درخواست به سبب همان بیماری.
۲۲- اخذ تصویر كلیه مدارك درمانی بیماری مربوطه طی فرم نمونه شماره ۵ پس از طی دو مرحله فوق .
۲۳- ازآنجائیكه سابقه پرداخت حق بیمه، بیمه‌شده متقاضی معرفی به كمیسیون پزشكی می‌بایست از حیث بهره‌مندی از تعهد ازكارافتادگی معتبر باشد. بنابراین بیمه شدگان با سابقه پرداخت حق بیمه، ادامه بیمه بطور اختیاری با نرخ ۱۲% و ۱۴% (كه حسب مقررات قبلی اعمال می‌گردیده است) و همچنین سابقه پرداخت حق بیمه، صاحبان حرف و مشاغل آزاد با نرخ ۱۲% و ۱۴% سهم بیمه‌شده و سابقه جزئی موضوع بخشنامه ۶۰۴ فنی كه مابه التفاوت آن پرداخت نگردیده است، حائز شرایط معرفی به كمیسیون پزشكی نمی‌باشند.
۲۴- بیمه شدگان اعم از توافقی (كارفرمای مجازی )، ادامه بیمه به طور اختیاری، كارفرمایان، رانندگان، كارگران ساختمانی، بافندگان قالی و … چنانچه در معاینات قبل از عقد قرارداد، بواسطه یك یا چند بیماری ازكارافتاده كلی شناخته شده باشند، امكان معرفی آنان به كمیسیون پزشكی در خصوص موضوع ازكارافتادگی اولیه آنان وجود ندارد .
توجه: در موارد نادری كه متقاضیان موارد خاص بیمه‌ای یا توافقی دارای سابقه پرداخت حق بیمه با نرخ كامل بوده و مدارك و مستندات درمانی موضوع ماده ۷۰ قانون آنان دال بر ازكارافتادگی و ابتلاء و غیر قابل علاج بودن بیماری در مقطع سوابق بیمه پردازی قبلی باشد. چنانچه در معاینات بدو قرارداد ازكارافتاده كلی شناخته گردند و سپس متقاضی معرفی به كمیسیون پزشكی ماده ۹۱ قانون باشند لازم است واحد اجرائی پرونده متقاضی را بدواً به اداره كل استان ارجاع تا پس از بررسی‌های لازم و هماهنگی با ستاد مركزی یا كمیسیون پزشكی، مجوز معرفی را صادر نمایند.
۲۵- بیمه شدگانی كه قبل از بیمه شدن (مستند به تاریخ مدارک) مبتلا به عارضه یا بیماری خاصی بوده باشند صرفاً در صورت ارائه مدارك دال بر اقدامات درمانی (طبق فرم نمونه ۵) پس از شمول مقررات قانون تامین اجتماعی (مدارك موضوع ماده ۷۰ قانون) و رعایت سایر شرایط مقرر در این بخشنامه امكان معرفی آنان به كمیسیون پزشكی وجود دارد.
۲۶- باتوجه به اهمیت نرخ و نوع سوابق پرداخت حق بیمه در بررسی شرایط متقاضی معرفی به كمیسیون پزشكی و تامین حقوق بیمه‌شده در اعتراض به رای كمیسیون پزشكی بدوی در مهلت مقرر (عدم احراز شرایط استفاده از مستمری با توجه به تاریخ ابتلاء به بیماری منجر به از كارافتادگی) ضروری است همزمان با اخذ و تكمیل مدارك مربوطه در مورد استعلام یا جمع آوری سوابق پرداخت حق بیمه نیز اقدام و در زمان معرفی كل سوابق بیمه پردازی را به تفكیك نوع ونرخ آن به رویت و تایید متقاضی در ذیل گزارش سوابق خام بیمه‌شده برسانند تا بیمه‌شده اطمینان حاصل نماید كه كل سوابق وی در سازمان جمع آوری گردیده است.
اضافه می‌نماید مسئولیت اجرائی این بند با همكاری واحدهای ذیربط نهایتاً بعهده مسئول امور فنی بیمه شدگان شعبه مربوطه می‌باشد.
۲۷- در رابطه با معرفی بیمه شدگانی كه بر اثر حوادث غیر ناشی از كار آسیب دیده اند باید توجه گردد كه معرفی آنان منوط به این است كه قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از كار شرایط مقرر در قانون از نظر میزان سابقه را داشته باشند و در غیر این صورت معرفی آنها مورد نخواهد داشت .
توجه درمورد حوادث غیر ناشی از كار، تاریخ وقوع حادثه با توجه به مدارك درمانی و بیمارستانی و گزارش مقامات قضائی و انتظامی (پلیس راه، راهنمائی و رانندگی، نیروی انتظامی، آتش نشانی، پزشكی قانونی و …) حسب مورد تعیین می‌گردد.
۲۸- چنانچه درادامه وقوع حادثه غیر ناشی ازكار به مرور زمان و ضمن اشتغال بكار برای بیمه‌شده عوارض ثانوی ایجاد گردد، (بیمه‌شده در تاریخ حادثه فاقد شرایط قانونی برای بهره مندی از حمایت ازكارافتادگی می‌باشد) در این صورت معرفی بیمه‌شده به كمیسیون پزشكی در خصوص عوارض مورد اشاره بعنوان بیماری عادی با احراز سایر شرایط قانونی مربوطه بلامانع می‌باشد.
۲۹- معرفی بیمه‌شده‌ای كه در اثر حادثه ناشی از كار دچار عارضه گردیده است، محدودیت زمانی نداشته و در صورت ارائه مدارك و مستندات موضوع ماده ۷۰ قانون و تایید حادثه انجام خواهد پذیرفت .
۳۰- در مورد بیمه‌شده‌ای كه دارای حداقل سابقه بیمه پردازی یا پرداخت حق بیمه بصورت متناوب بوده و به علت بیماری عادی و مزمن متقاضی معرفی به كمیسیون پزشكی می‌باشند، هر چند احراز شرایط از حیث سابقه پرداخت حق بیمه برای بهره مندی از حمایت ازكارافتادگی، موكول به اعلام تاریخ «ابتلاء به بیماری منجر به از كارافتادگی» توسط كمیسیون پزشكی می‌باشد اما بعضاً شرایط و وضعیت پرونده بصورتی است كه «شروع بیماری منجر به ازكارافتادگی» در هر تاریخی كه واقع شده باشد بیمه‌شده شرایط برقراری مستمری را احراز نخواهد كرد، ضروری است در زمان معرفی، وضعیت پرونده را از نظر میزان سابقه مقرر در قانون مورد بررسی دقیق قرارداده و چنانچه بطور قطع و یقین محرز گردد كه در هر حال شرایط استفاده از مستمری حاصل نخواهد شد معرفی وی به كمیسیون پزشكی موردی نخواهد داشت. بطور مثال:
الف) بیمه‌شده‌ای كه طبق تاریخهای مندرج در مدارك درمانی، یك سال پس از قطع رابطه بیمه‌ای دچار بیماری گردیده و پس از آن نیز فاقد اشتغال و سابقه بیمه پردازی می‌باشد .
ب) بیمه‌شده‌ای كه كل سابقه پرداخت حق بیمه آن كمتر از یكسال می‌باشد.
ج) بیمه‌شده‌ای كه مستند به مفاد ماده ۷۰ قانون در خصوص غیرقابل علاج بودن بیماری پس از شمول مقررات قانون تامین اجتماعی فاقد مدارك درمانی بوده و بعبارت دیگر غیرقابل علاج بودن عارضه یا بیماری وی طبق نظر پزشك معالج، در مقطع بیمه پردازی واقع نشده باشد.
۳۱- بیمه‌شده‌ای كه علیرغم قطع ارتباط بیمه‌ای، غیرقابل علاج بودن بیماری یا عارضه آن (بیماری عادی) طبق نظر پزشك معالج و مستند به تاریخ مدارك و مستندات درمانی در مقطعی واقع گردد كه حائز شرایط معرفی از نظر میزان سابقه بیمه پردازی باشد، به كمیسیون پزشكی معرفی می‌گردد. بدیهی است كمیسیون پزشكی در صورت تایید نظر پزشك معالج نسبت به بررسی و صدور رای اقدام خواهد نمود.
۳۲- ضرورت دارد وضعیت بیمه‌شده‌ای كه دارای حداقل سابقه بیمه پردازی یا پرداخت حق بیمه بصورت متناوب بوده و به علت بیماری عادی و مزمن متقاضی معرفی به كمیسیون پزشكی می‌باشند، از حیث احراز صحت اشتغال و همینطور تاریخ مدارك درمانی و بستری و انطباق آن با تاریخ روزهای پرداخت حق بیمه، قبل از معرفی به كمیسیون، كنترل و در صورت تایید، گزارش مربوطه ضمیمه مدارك معرفی گردد .
تذكر: چنانچه خارج از مهلت مقرر در ماده ۳۹ قانون و حسب تاریخ مدارك درمانی و یا سایر مستندات نسبت به صحت سوابق اشتغال بیمه‌شده تردید ایجاد گردد، لازم است مدارك مربوطه در اسرع وقت به اداره كل امور فنی بیمه شدگان ارسال تا پس از بررسی سه جانبه توسط نمایندگان معاونت‌های فنی و درآمد، درمان، حقوقی و امور مجلس نسبت به معرفی بیمه‌شده به كمیسیون پزشكی و یا طرح پرونده رسیدگی به سوابق در مراجع قضائی اقدام گردد.
۳۳- در خصوص آندسته از بیمه شدگانی كه قبل از معافیت از خدمت سربازی فاقد هر گونه سابقه بیمه پردازی (موثر در بهره‌مندی از تعهد ازكارافتادگی) می‌باشند، رویت و كنترل كارت معافیت (پزشكی) از خدمت سربازی و استعلام علت معافیت از سازمان نظام وظیفه عمومی، در تصمیم گیری برای اعمال ماده ۷۰ قانون و در هنگام معرفی بیمه‌شده به كمیسیون پزشكی اثرگذار می‌باشد. بدین جهت لازم است بدواً چنین افرادی با الصاق تصویر كارت معافیت و پاسخ استعلام سازمان نظام وظیفه و از طریق مكاتبه اداری و بدون تكمیل فرم‌های ازكارافتادگی و به منظور اظهار نظر در خصوص سنجش میزان ازكارافتادگی به كمیسیون پزشكی معرفی شوند. بدیهی است در صورت تایید صحت اشتغال و عدم ازكارافتادگی كلی بواسطه موضوع بیماری مورد معافیت (طبق نظر كمیسیون پزشكی) معرفی وی به كمیسیون پزشكی با اخذ مدارك دال بر انجام اقدامات درمانی و رعایت ماده ۷۰ قانون در خصوص بیماری موضوع معافیت، بلامانع خواهد بود.
۳۴- نظر باینكه بیماری‌های ارثی، مادرزادی، از دوران طفولیت و قبل از شمول بیمه پردازی الزاماً وضعیت ثابت و یكسانی نداشته و همواره ممكن است در حد ازكارافتاده كلی نباشند و در سالهای بعد ممكن است علائم و عوارض مربوط به آنها با تغییراتی همراه گردد، لذا نحوه برخورد با این گروه از بیمه شدگان نیز طبق بند ۳۳ خواهد بود.
۳۵- در مورد بیمه‌شده‌ای كه قبل از بیمه شدن فاقد یكی از اعضاء قرینه بدن (چشم، كلیه و گوش) بوده و به صرف فقدان یكی از اعضای مذكور و قبل از بیمه پردازی، ازكارافتاده كلی نبوده و پس از شمول مقررات قانون تامین اجتماعی و بیمه پردازی و بعد از احراز شرایط مقرر، چنانچه عضو قرینه دیگر دچار بیماری یا عارضه گردد و بواسطه آن متقاضی شركت در كمیسیون پزشكی بعلت بیماری عضو قرینه باشد، اعزام وی به كمیسیون پزشكی به علت بیماری هر دو عضو قرینه جهت تعیین میزان ازكارافتادگی هر دو عضو بلامانع خواهد بود.
۳۶- پس از شناسائی و احراز شرایط اولیه بیمه شدگان، واحد اجرایی با توجه به مندرجات برگ درخواست و با استفاده از فرم نمونه شماره ۴، شرایط مقرر در ماده ۷۰ قانون تامین اجتماعی را از پزشك معالج بیمه‌شده استعلام خواهد نمود.
۳۷- در مواردی كه بیمه‌شده به علت وقوع حادثه یا بر اثر بیماری كه به آن مبتلا گردیده به بیش از یك عارضه دچار شده باشد، استعلام از پزشكان متخصص معالج مربوطه توسط شعبه در خصوص همه بیماریها الزامی خواهد بود. بدیهی است برای هر عارضه یا بیماری می‌بایست بیمه‌شده دارای پزشك معالج بوده و مستند به مدارك درمانی مربوط به بیماری فرایند مقرر در ماده ۷۰ قانون را سپری نموده باشد لذا در این گونه موارد بدون ارائه مدارك برای هر بیماری و همچنین اظهار نظر یك پزشك در خصوص چندین بیماری غیر مرتبط با تخصص پزشكی مربوطه مورد پذیرش نخواهد بود.
۳۸- با توجه به اینكه ارائه پاسخ استعلام توسط پزشك معالج و همچنین كلیه مستندات درمانی مربوطه به عنوان مدارك لازم جهت اجرای ماده ۷۰ قانون، از جمله ضروریات معرفی بیمه‌شده به كمیسیون پزشكی محسوب می‌گردد، بنابراین واحد اجرایی پس از اخذ مدارك درمانی (فرم نمونه شماره ۵) و همینطور دریافت پاسخ فرم نمونه شماره ۴ و كنترل آن، فرم‌های ازكارافتادگی نمونه شماره ۶ را برای هر عارضه یا بیماری در ۴ نسخه (۳ نسخه برای ارسال به كمیسیون و ۱ نسخه سابقه واحد اجرایی) جهت تكمیل توسط پزشك / پزشكان معالج در اختیار بیمه‌شده قرار خواهد داد. تا در مواردی كه بیمه‌شده برای بیش از یك بیماری معرفی می‌گردد، كمیسیون پزشكی رای نهائی را با اشاره به نظریه هر كدام از جلسات در خصوص هر بیماری در آخرین جلسه انشاء و به همراه رای نهائی و نتیجه سایر جلسات توسط واحد اجرایی در پرونده فنی ضبط می‌گردد.
۳۹- چنانچه مندرجات پاسخ استعلام از پزشك معالج به صراحت حاكی از درج نوع بیماری یا عارضه، خلاصه درمان‌های انجام شده، نتیجه درمان، خاتمه درمان (درمان موثر در بهبودی) و غیر قابل علاج بودن بیماری یا عارضه نباشد (ماده ۷۰) و یا اینكه علیرغم پیگیری كه جهت اخذ مدارك مربوطه انجام خواهند داد مشخص گردد كه فاقد مدارك و مستندات درمانی بوده یا مدارك مخدوش گردیده است، دراین صورت تحویل فرم‌های ازكارافتادگی به بیمه‌شده و معرفی به كمیسیون پزشكی موضوعیت ندارد.
۴۰- از آنجائیكه گواهی استراحت پزشكی بیمه شدگان مشمول دریافت تعهد غرامت دستمزد ایام بیماری دربررسی فرایند اقدامات درمانی مقرر در ماده ۷۰ قانون تامین اجتماعی توسط اعضاء كمیسیون پزشكی مؤثر می‌باشد، ضروری است واحدهای اجرایی ترتیبی اتخاذ نمایند تا قبل و یا همزمان با معرفی بیمه‌شده به كمیسیون پزشكی، كلیه استراحت‌های پزشكی تعیین تكلیف گردیده و ارائه گواهی‌های مورد اشاره به بعد از صدور نظریه كمیسیون پزشكی در خصوص ازكارافتادگی بیمه‌شده موكول نگردد .
۴۱- درمورد بیمه‌شده‌ای كه بر اثر وقوع حادثه از ناحیه چند عضو دچار آسیب شده، ضروری است گواهی خاتمه درمان مربوط به تمامی اعضای آسیب دیده از پزشكان معالج اخذ و سپس بیمه‌شده به كمیسیون پزشكی معرفی گردد تا امكان ارزیابی كاهش قدرت كار وی با توجه به جمیع عوارض فراهم گردد .
۴۲- در مورد بیمه‌شده‌ای كه قبلاً بعلت حادثه ناشی ازكار دارای درصد ازكارافتادگی می‌باشد (زیر ۱۰%، ۱۰ تا ۳۳%، ۳۳ تا ۶۶%) در صورت وقوع مجدد حادثه ناشی ازكار ضرورت دارد هنگام معرفی به كمیسیون پزشكی، گواهی پزشك معالج اخذ و فرم‌های ازكارافتادگی در ارتباط با عوارض حوادث قبلی و جدید تكمیل گردیده تا كمیسیون پزشكی با لحاظ نمودن عوارض منتج از كلیه حوادث، درصد ازكارافتادگی واحدی را معین نماید.
۴۳- بیمه‌شده‌ای كه قبلاً بعلت حادثه ناشی ازكار دارای درصد ازكارافتادگی می‌باشد چنانچه به علت ابتلاء به بیماری عادی متقاضی معرفی به كمیسیون پزشكی جهت ازكارافتادگی باشد، ضرورت دارد در صورت احراز شرایط قانونی، بدواً گواهی پزشك معالج اخذ و سپس فرم‌های ازكارافتادگی در ارتباط با عوارض حوادث قبلی و بیماری عادی جهت تكمیل توسط پزشك معالج به وی ارائه گردد تا كمیسیون پزشكی با لحاظ نمودن تاثیر كلیه عوارض بر توانائی بیمه‌شده، در خصوص ازكارافتادگی كلی عادی ایشان اظهارنظر نماید.
۴۴- معرفی مجدد بیمه‌شده اصلی كه در كمیسیون پزشكی از كارافتاده كلی شناخته نشده است، موكول به احراز شرایط زیر بطور تواٌمان خواهد بود .
الف- ادامه پرداخت حق بیمه بعد از صدور رای عدم ازكارافتادگی.
ب- ارائه نظریه جدید پزشك معالج (موضوع ماده ۷۰ قانون) كه مطابق با ضوابط مقرر در این بخشنامه صادر شده باشد .
ج- ارائه مدارك و مستندات مبنی بر نتیجه اقدامات تشخیصی، درمانی و توان بخشی در خصوص تشدید بیماری یا عارضه به شعبه مربوطه.
توجه بیمه‌شده‌ای كه مدارك موضوع بند ًب ً و ً ج ً را به واحد اجرائی ارائه می‌نماید و در زمان ارائه مدارك كماكان شرایط معرفی از حیث سابقه بیمه پردازی را دارا باشد و همچنین بیمه‌شده‌ای كه در زمان معرفی اولیه وی به كمیسیون پزشكی موفق به ارائه بخشی از مدارك و مستندات درمانی نشده است، از شمول بند الف در معرفی مجدد به كمیسیون پزشكی معاف می‌باشد .
۴۵- معرفی مجدد بیمه‌شده‌ای كه شرایط معرفی به كمیسیون پزشكی را طبق مفاد این بخشنامه احراز نموده ولی مطابق رای صادره از كمیسیون پزشكی تاریخ ابتلاء به بیماری منجر به ازكارافتادگی وی در مقطعی واقع شده است كه شرایط برقراری مستمری ازكارافتادگی كلی را احراز نمی نماید، به كمیسیون پزشكی در صورتی میسر خواهد بود كه شرایط زیر را احراز نماید:
الف- اشتغال و ادامه پرداخت حق بیمه بعد از صدور رای ازكارافتادگی.
ب- ابتلا به بیماری دیگری غیر از بیماری ها و یا عوارضی كه قبلاً بر اساس آن ازكارافتاده كلی شناخته شده است .
ج- ارائه نظریه پزشك معالج (موضوع ماده ۷۰ قانون) و كلیه مدارك و مستندات طبق ضوابط مقرر در این بخشنامه .
۴۶- در مورد بیمه‌شده‌ای كه بابت میزان نقص عضو، غرامت دریافت نموده، حسب مقررات قانونی معرفی مجدد وی به كمیسیون پزشكی بابت آن عارضه به تنهائی امكان پذیر نمی باشد مگر آنكه مستند به مدارك درمانی در مقطع وقوع حادثه عضو دیگری در اثر همان حادثه دچار آسیب گردیده باشد لیكن در رای كمیسیون پزشكی لحاظ نشده است كه در این صورت بیمه‌شده به كمیسیون اعزام و رای جدید جایگزین نظریه قبلی می‌گردد.
۴۷- نظر باینكه طبق بند ۲ ماده ۹۳ قانون، تغییر درجه ازكارافتادگی جزئی كه قبلاً توسط كمیسیون پزشكی تعیین و بر اساس آن مستمری برقرار گردیده، امكان پذیر می‌باشد، بنابراین معرفی مستمری بگیران از كارافتاده جزئی به كمیسیون پزشكی جهت ارزیابی تغییر درجه ازكارافتادگی (اعم از كاهش، افزایش یا زایل شدن) موكول به مراجعه شخص بیمه‌شده و ارائه درخواست و نظریه پزشک معالج و مدارک و مستندات لازم مطابق با مفاد ماده ۷۰ قانون می‌باشد .
۴۸- در مواردی كه در متن رای كمیسیون پزشكی تاریخی برای ارزیابی و مراجعه بعدی بیمه‌شده ظرف ۵ سال در خصوص ازكارافتادگی جزئی درج شده باشد می‌بایست بیمه‌شده را مجدداً به كمیسیون پزشكی معرفی نمایند.
۴۹- معرفی بیمه‌شده به منظور افزایش درجه ازكارافتادگی جزئی، منحصراً در صورت تشدید عوارض مرتبط با حادثه امكان پذیر بوده و دارای محدودیت زمانی نمی باشد لیكن كاهش درجه ازكارافتادگی جزئی، حداكثر ظرف پنج سال از تاریخ برقراری میسر خواهد بود.
۵۰- بیمه‌شده‌ای كه در كمیسیون پزشكی ازكارافتاده كلی شده است، در صورت اشتغال مجدد برای اظهار نظر در خصوص كاهش درجه ازكارافتادگی (حوادث ناشی از كار) و یا اعاده سلامتی (بیماری عادی) به كمیسیون پزشكی معرفی می‌گردد.
۵۱- در مواردیكه رأی كمیسیون پزشكی بدوی یا تجدیدنظر حاكی از ادامه درمان باشد، بیمه‌شده باید پس از سیر و تكمیل اقدامات درمانی و مشخص شدن نتیجه آن (ماده ۷۰ قانون) با مراجعه مجدد به شعبه و ارائه مدارك لازم (مطابق شرایط مقرر در این بخشنامه) به كمیسیون پزشكی بدوی معرفی گردد.
۵۲- چنانچه بیمه‌شده‌ای اقدامات درمانی خویش را در استان یا شهر دیگری به غیر از شهرمحل بیمه پردازی، سپری می‌نماید و طبق گواهی پزشك معالج، امكان مراجعه به كمیسیون پزشكی استان مربوطه را نداشته باشد، لازم است واحد اجرائی با اخذ گواهی مورد اشاره و درخواست كتبی و رعایت كلیه مقررات و از طریق اداره كل استان بیمه‌شده را به مدیریت درمان استان محل مورد تقاضا (محل درمان) جهت طرح موضوع در كمیسیون پزشكی مربوطه معرفی نماید.
۵۳ (اصلاحی ۲۶ˏ۰۷ˏ۱۴۰۲)- در مواردی كه شعبه دیوان در اجرای بند (۴) ماده (۶۳) قانون دیوان عدالت اداری مصوب ۱۰/۰۲/۱۴۰۲ مجلس شورای اسلامی، نقص تحقیقات و یا ایراد شكلی یا ماهوی مؤثری در رأی صادره از كمیسیون پزشكی مشاهده كند و رأی صادره را نقض و موضوع را جهت رسیدگی مجدد به آن مرجع اعلام كند؛ مرجع مذكور (با توجه به نوع رأی كمیسیون پزشكی نقض شده، حسب مورد كمیسیون پزشكی بدوی یا تجدیدنظر) مكلف است با رعایت مفاد رأی شعبه دیوان، حداكثر ظرف مدت دو ماه، نسبت به اتخاذ تصمیم و صدور رای حسب موازین علمی و پزشكی اقدام نمایند. بدیهی است عدم رعایت مهلت مقرر دو ماهه و یا عدم رعایت مفاد رأی دیوان در تصمیم بعدی از سوی كمیسیون پزشكی، چنانچه مستند به عذر موجه یا دلایل قانونی نباشد؛ موجب اعمال مجازات مستنكف مطابق ماده (۱۱۲) قانون دیوان عدالت اداری نسبت به اعضای مؤثر در مخالفت با حكم دیوان می‌شود.
بنابراین كلیه اشخاص مؤثر در اجرای فرایند مزبور و تكلیف مقرر در بند (۴) ماده (۶۳) قانون دیوان عدالت اداری مكلفند ترتیبی اتخاذ نمایند كه از تاریخ ابلاغ رأی دیوان، صدور رأی مجدد كمیسیون پزشكی قبل از اتمام مهلت دو ماهه انجام گردد.
۵۴- واحد اجرائی مكلف است با توجه به مفاد ماده ۹۰ قانون تامین اجتماعی، نتیجه معاینات قبل از استخدام بیمه‌شده را از كارفرمای مربوطه مطالبه نماید.
یادآوری می‌نماید عدم انجام، عدم ارائه نتیجه معاینات و یا عدم دسترسی به كارفرما، مانع از معرفی بیمه‌شده به كمیسیون پزشكی نخواهد بود.
بخش چهارم : شرایط و نكات راهبردی مورد توجه در معرفی بیمه شدگان تبعی به كمیسیون پزشكی
الف) بیمه شدگان (اجباری، اختیاری، توافقی، مستمری بگیر بازنشسته و ازكارافتاده كلی) كه متقاضی كفالت افراد خانواده خود می‌باشند:
۵۵- چنانچه فرزند ذكور یا پدر و یا مادر بیمه‌شده به دلیل عدم احراز شرایط سنی مقرر در تبصره یك ماده ۷۲ قانون تامین اجتماعی و شوهر بیمه‌شده زن بواسطه ابتلاء به بیماری یا داشتن عارضه، متقاضی معرفی به كمیسیون پزشكی باشند لازم است پس از اطمینان از عدم اشتغال به كار و داشتن سابقه پرداخت حق بیمه، با رعایت مفاد این بخشنامه و مدارك مشروحه ذیل به ترتیب از بیمه‌شده اصلی اخذ و سپس متقاضی به كمیسیون پزشكی معرفی گردد.
الف) اخذ درخواست (فرم نمونه شماره ۲).
ب) گزارش بازرسی كفالت شعبه مبنی بر تائید تامین معاش توسط بیمه‌شده اصلی .
ج) تكمیل فرم‌های ازكارافتادگی نمونه شماره ۸ و معرفی نمونه شماره ۱۱ .
توجه در اجرای ماده ۸۶ قانون تامین اجتماعی معرفی فرزندان اناث بیمه‌شده به كمیسیون پزشكی به منظور دریافت حق عائله مندی از كارفرمای مربوطه با اخذ مدارك بندهای الف و ج مورد اشاره و رعایت سایر مقررات بلامانع می‌باشد.
ب) افرادیكه ادعای تحت تكفل بودن از طریق بیمه‌شده متوفی را دارند:
۵۶- چنانچه شوهر یا فرزند ذكور یا پدر و یا مادر بیمه‌شده متوفی، به دلیل عدم احراز شرایط سنی مقرر در مواد ۸۱ و ۸۲ قانون تامین اجتماعی و بواسطه ابتلاء به بیماری یا داشتن عارضه، متقاضی معرفی به كمیسیون پزشكی باشند لازم است پس از اطمینان از عدم اشتغال و سابقه بیمه پردازی، مدارك مشروحه ذیل به ترتیب اخذ و سپس به كمیسیون پزشكی معرفی گردند.
الف) اخذ درخواست (فرم نمونه شماره ۳).
ب) گزارش بازرسی كفالت شعبه مبنی بر تائید تامین معاش توسط بیمه‌شده اصلی در زمان حیات.
ج) نظریه پزشك معالج مبین ابتلاء به بیماری در مقطع زمانی حیات بیمه‌شده باشد.
د) ارائه مدارك و مستندات درمانی مبنی بر وقوع عارضه یا ابتلاء به بیماری در مقطع زمانی حیات بیمه‌شده .
ه) تكمیل فرم‌های ازكارافتادگی نمونه شماره ۸ و معرفی نمونه شماره ۱۱.
توجه ۱: چنانچه افراد یادشده (مدعی كفالت) دارای سابقه پرداخت حق بیمه باشند ضرورت دارد حسب ضوابط مقرر در خصوص معرفی بیمه‌شده اصلی به كمیسیون پزشكی، وضعیت آنان بررسی و در صورت عدم احراز شرایط قانونی مراتب به متقاضی اعلام و سپس درخواست كفالت و معرفی وی به كمیسیون پزشكی مورد رسیدگی قرار گیرد.
توجه ۲: چنانچه بیمه‌شده اصلی به هر دلیلی از تقاضای كفالت اعضاء خانواده جهت معرفی به كمیسیون پزشكی امتناع ورزد، واحد اجرائی حسب حكم صادره از مرجع قضائی نسبت به معرفی بیمه‌شده به كمیسیون پزشكی اقدام خواهد نمود.
بخش پنجم : شرایط معرفی بیمه‌شده به كمیسیون پزشكی تجدیدنظر
نظر به اینكه معرفی بیمه‌شده به كمیسیون پزشكی تجدید نظر مستلزم ابلاغ رای كمیسیون پزشكی بدوی و اعتراض به آن می‌باشد بنابراین ابتدا مهمترین نكات مربوط به ابلاغ و اعتراض و سپس چگونگی معرفی بیمه‌شده به كمیسیون تجدید نظر در پی خواهد آمد .
۵۷- رأی كمیسیون پزشكی بدوی توسط دبیر كمیسیون در همان روز و بعد از اتمام جلسه، در ذیل رای صادره به بیمه‌شده حاضر در جلسه ابلاغ و امضاء یا اثر انگشت وی اخذ گردیده و یك نسخه از رای صادره تسلیم بیمه‌شده می‌گردد .
۵۸- در مورد افراد خانواده بیمه‌شده رای كمیسیون پزشكی بدوی به شخص بیمه‌شده اصلی یا فرد تبعی ابلاغ خواهد شد.
۵۹- در مورد افرادی كه تقاضای معرفی آنان به كمیسیون پزشكی توسط غیر بیمه‌شده و افراد مندرج در بند ۲۰ این بخشنامه صورت پذیرفته است، رای كمیسیون بدوی به آنان ابلاغ می‌گردد .در چنین مواردی اعتراض به رای صادره توسط بیمه‌شده یا وكیل قانونی وی و یا صرفاً توسط ولی قهری و قیم مطابق مقررات پذیرفته خواهد شد.
۶۰- در موارد بسیار اندک كه امكان ابلاغ رای از طریق كمیسیون پزشكی به بیمه‌شده مقدور نمیگردد و علت عدم توفیق در ابلاغ رای به همراه رای كمیسیون پزشكی (نسخه اول و سوم) به شعبه منعكس می‌شود، در این صورت شعب سازمان مكلفند در اسرع وقت و در صورت مراجعه بیمه‌شده به شعبه حضوراً و یا با مراجعه به محل سكونت یا محل كار وی، رای صادره را (نسخه سوم) ابلاغ نمایند.
۶۱- تاریخ ابلاغ رای به شعبه تاریخ ثبت آن در دفتر شعبه خواهد بود .
۶۲- در صورتی كه بیمه‌شده یا شعبه نسبت به رای كمیسیون پزشكی بدوی معترض باشند می‌توانند حداكثر ظرف مهلت
۳۰ روز از تاریخ ابلاغ رای، اعتراض كتبی خود را تسلیم و ثبت دفتر شعبه نمایند. به منظور تسهیل و ایجاد وحدت رویه در اعتراض به رای كمیسیون پزشكی بدوی فرم‌های نمونه شماره ۱۲ و ۱۳ فنی تهیه گردیده كه جهت استفاده (حسب مورد توسط بیمه‌شده یا شعبه) پیوست می‌باشد .
۶۳- با وصول رای كمیسیون پزشكی بدوی رئیس شعبه رای مربوطه را به واحد امور فنی بیمه شدگان ارجاع و با مدنظر قراردادن مهلت قانونی اعتراض نظر مسئولین امور فنی بیمه شدگان و امور فنی مستمریها را در خصوص انطباق رای صادره با ضوابط و مقررات قانونی اخذ و در مورد اعتراض شعبه به رای كمیسیون پزشكی بدوی مستند به دلایل و مدارك موجود در پرونده دستور ثبت را صادر خواهد نمود.
۶۴- اعتراض شعبه می‌تواند به مواردی مانند عدم رعایت تركیب اعضاء كمیسیون پزشكی مطابق مفاد آئین نامه اجرائی، صدور رای در خصوص عارضه یا بیماری كه از طرف پزشك معالج مورد درخواست نبوده و یا از طرف واحد اجرائی در خصوص آن بیماری بیمه‌شده معرفی نشده باشد، مطابق مدارك درمانی پزشك معالج عضو كمیسیون پزشكی بدوی باشد، صدور رای ازكارافتادگی ناشی از كار بواسطه عوارض غیر ناشی از كار صورت پذیرد و … باشد.
۶۵- در مورد افراد خانواده بیمه‌شده، برگ اعتراض باید توسط شخص بیمه‌شده یا فرد تبعی ذیربط در ظرف مهلت مقرر به شعبه ارائه گردد .
۶۶- به استناد تبصره ذیل ماده ۸ آیین نامه اجرائی كمیسیونهای پزشكی، رای كمیسیون پزشكی مبنی بر ضرورت ادامه درمان قابل اعتراض نخواهد بود .
۶۷- روز ابلاغ رای جزء مهلت ۳۰ روز مقرر جهت اعتراض به رای كمیسیون پزشكی محسوب نمیگردد، به عبارت دیگر مهلت مقرر از فردای روز ابلاغ آغاز می‌گردد .
۶۸- روز اقدام برای ثبت اعتراض جزء مهلت ۳۰ روزه محسوب نمی گردد و همینطور چنانچه آخرین روز مهلت مذكور مصادف با روز تعطیل باشد آن روز نیز جزء مهلت ۳۰ روز محسوب نگردیده و اولین روز اداری پس از آن، آخرین روز مهلت محسوب و ملاك عمل می‌باشد .
۶۹- رای كمیسیون پزشكی بدوی چنانچه در مهلت قانونی مورد اعتراض قرار نگیرد قطعی و لازم الاجرا تلقی خواهد شد .
۷۰- رای كمیسیون پزشكی بدوی كه در مهلت قانونی مقرر مورد اعتراض قرار گرفته، قابل استناد نمی باشد و وضعیت بیمه‌شده می‌بایست در كمیسیون پزشكی تجدید نظر مورد بررسی قرار گیرد .
۷۱- با اعتراض بیمه‌شده یا شعبه نسبت به رای كمیسیون پزشكی بدوی، حسب مورد با تكمیل فرم‌های ازكارافتادگی (نمونه شماره ۷ یا ۹) و معرفی (نمونه شماره ۱۰ یا ۱۱) پرونده به كمیسیون پزشكی تجدیدنظر ارسال می‌گردد .
سایر مقررات:
۷۲- واحد اجرائی مكلف است در صورت عدم احراز شرایط قانونی معرفی بیمه‌شده به كمیسیون پزشكی ضمن ضبط تصاویر برابر اصل مدارك و مستندات درمانی مربوطه در پرونده فنی و اعاده اصل آن، علت عدم امكان معرفی به كمیسیون پزشكی را حداكثر ظرف ۳۰ روز اداری به متقاضی كتباً اعلام نماید.
۷۳- واحدهای اداری كمیسیون پزشكی و نمایندگان فنی (مشاور) سازمان در كمیسیون پزشكی مكلفند چنانچه ضوابط مندرج در این بخشنامه در موقع معرفی رعایت نگردیده باشد ضمن اعاده پرونده به واحد اجرائی ذیربط به منظور رفع نقص، مراتب را به نحو مقتضی به اطلاع اداره كل تامین اجتماعی استان مربوطه برسانند.
۷۴- برای اظهار نظر اعضاء كمیسیون پزشكی در خصوص مواردی كه ضرورتی به تكمیل و یا درج نظریه در فرم ازكارافتادگی وجود ندارد (بندهای ۱۲، ۲۴، ۳۱، ۳۳، ۳۴، ۳۸، ۴۸، ۵۰ و ۵۴) فرم شماره ۱۴ طراحی گردیده است كه مورد استفاده قرار خواهد گرفت.
۷۵- جهت آمادگی، مطالعه و آموزش عوامل اجرایی تاریخ اجرای این بخشنامه از مورخ ۱/۱۱/۹۳ می‌باشد .
مسئول حسن اجرای این بخشنامه مدیران كل تامین اجتماعی استانها، معاونین بیمه‌ای، روسا و كارشناسان ارشد امور فنی بیمه شدگان، روسا و كارشناسان ارشد كمیسیونهای پزشكی و طب كار، روسا و معاونین شعب و مسئولان وكارشناسان ذیربط و نمایندگان فنی (مشاور) سازمان در كمیسیونهای پزشكی خواهند بود.
دكتر سیدتقی نوربخش- مدیر عامل