قوانین و بخشنامه‌های تأمین اجتماعی

نحوه معرفی به کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی

معرفی بیمه‌شدگان به کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی (بخشنامه شماره ۱۹ امور فنی بیمه‌شدگان)

ابلاغی طی نامه شماره ۱۰۵۹۶/۹۳/۱۰۰۰ مورخ ۲۸/۱۰/۱۳۹۳

اداره کل استان…

مدیریت درمان استان…

به منظور ایجاد وحدت رویه در اجرای مقررات مربوط به آن دسته از مواد قانون تأمین اجتماعی (۲- ۵۴- ۷۰- ۷۲- ۷۵- ۹۰- ۹۱- ۹۳ و…) و مفاد آیین‌نامه اجرایی کمیسیون‌های پزشکی که در مقام تبیین تعاریف و نحوه معرفی بیمه‌شدگان و عنداللزوم افراد خانواده وی به کمیسیون پزشکی و ارزیابی میزان از کارافتادگی و تغییرات آن برآمده است و به منظور تسهیل در ارائه خدمات، افزایش رضایت‌مندی و حفظ حقوق قانونی بیمه‌شدگان، رعایت دقیق موارد ذیل از تاریخ وصول این بخشنامه که جایگزین کلیه مقررات ناظر بر نحوه معرفی بیمه‌شدگان به کمیسیون پزشکی می‌باشد، الزامی خواهد بود.

بخش اول: تعاریف

۱- بیمه شده: شخصی است که رأساً مشمول مقررات قانون تأمین اجتماعی بوده و با پرداخت مبالغی به عنوان حق بیمه، حق استفاده از مزایای مقرر در این قانون را خواهد داشت.

۲- خانواده بیمه شده: شخص یا اشخاصی هستند که به تبع بیمه شده از مزایای قانون تأمین اجتماعی استفاده می‌کنند.

۳- بیماری: وضع غیرعادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می‌کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال بهکار یا اینکه موجب هر دو در آن واحد می‌گردند.

۴- از کارافتادگی کلی: عبارتست از کاهش قدرت کار بیمه‌شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از یک سوم از درآمد قبلی خود را به دست آورد (درجه کاهش قدرت کار بیمه شده ۶۶% و بیشتر).

۵- از کار افتادگی جزئی: عبارتست از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال به کار سابق یا کار دیگر فقط قسمتی از درآمد قبلی خود را به دست آورد‌ (میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین ۳۳ تا ۶۶% و به علت حادثه ناشی از کار باشد).

۶- غرامت مقطوع نقص عضو: مبلغی است که به طور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه‌شده به شخص او داده می‌شود (درجه کاهش قدرت کار بیمه شده بین ۱۰ تا ۳۳% و موجب ان حادثه ناشی از کار باشد).

بخش دوم: واجدین شرایط اعزام به کمیسیون پزشکی

معرفی بیمه‌شدگان به کمیسیون پزشکی با لحاظ نوع و علت بروز عارضه و بیماری، نوع درخواست، نحوه بیمه‌پردازی،‌نسبت با بیمه‌شده اصلی و… از تنوع و ویژگی‌های خاصی برخوردار می‌باشند که عناوین عمده واجدین شرایط عبارتند از:

۷- بیمه شده اصلی که به علت ابتلاء به بیماری عادی و یا حرفه‌ای طبق نظر پزشک معالج و شرایط مقرر در ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی، بیماران آن غیرقابل علاج تشخیص داده شده باشد.

۸- بیمه شده اصلی که بعلت عوارض حاصل از حادثه غیرناشی از کار و طبق نظر پزشک معالج و شرایط مقرر در ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی، عارضه آن غیرقابل علاج تشخیص داده شده باشد.

۱۰- متقاضیان تعیین فرسایش جسمی و روحی که شغل آنان در کمیته مربوطه جزء مشاغل سخت و زیان‌آور شناخته شده است.

۱۱- بیمه شده اصلی که بعلت ابتلاء به بیماری یا عوارض حادثه و طبق نظر پزشک معالج توسط کارفرمای مربوطه جهت تغییر نوع کار، محل کار و ساعات کار به شعبه معرفی می‌گردد.

۱۲- بیمه شده اصلی که حسب مورد در اجرای بند ۴ و ۵ نکات راهبردی بخشنامه شماره ۱۴ امور فنی بیمه‌شدگان به منظور اظهارنظر صرفاً در خصوص توانائی انجام کار در بدو بیمه‌شدن (بند ۵) و از طریق مکاتبه اداری و بدون تکمیل فرم‌های از کارافتادگی به کمیسیون معرفی می‌گردد. لازم به ذکر است ضرورتی به استعلام و اعلام تاریخ شروع بیماری منجر به از کارافتادگی در این خصوص نخواهد بود.

بند ۴ نکات راهبردی بخشنامه شماره ۱۴ امور فنی بیمه‌شدگان: استراحت‌های پزشکی بیمه‌شدگانی که پرداخت تمام یا بخشی از غرامت دستمزد منجر به احراز شرایط برقراری مستمری بازماندگان یا از کارافتادگی کلی می‌گردد را به اداره کل استان مربوطه ارسال و پس از بررسی و تأیید استحقاق بیمه‌شده توسط اداره کل استان به شورای پزشکی و در صورت صلاحدید شورای مذکور، به کمیسیون پزشکی ارسال گردد. ضمناً در خصوص استراحت‌های مربوط به حوادث ناشی از کار طبق روال گذشته عمل شده و نیاز به بررسی نخواهد بود.

بند ۵ نکات راهبردی بخشنامه شماره ۱۴ امور فنی بیمه‌شدگان: در برخی از موارد مشاهده می‌گردد افرادی که قادر بکار نبوده و از کارافتاده کلی می‌باشند و در سنوات گذشته نیز فاقد هر گونه سابقه پرداخت حق بیمه می‌باشند، به جهت استفاده از حمایت‌های قانون تأمین اجتماعی در کارگاهی مشغول بکار گردیده و یا از طرف برخی از کارفرمایان بابت آنان لیست و حق بیمه ارسال می‌گردد، لذا واحدهای اجرایی مکلفند در مواردی‌که بیمه‌شده از اوایل استخدام اقدام به ارائه استراحت‌های پزشکی طولانی مدت به دلیل بیماری‌های مزمن و صعب‌العلاج می‌نماید، بیمه‌شده را همراه با استراحت پزشکی و سایر مدارک لازم به کمیسیون پزشکی، معرفی تا میزان از کارافتادگی بدو اشتغال در کارگاه توسط کمیسیون مشخص گردد. بدیهی است پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری در صورت از کارافتاده کلی شناخته شدن بیمه شده توسط کمیسیون پزشکی امکان‌پذیر نخواهد بود، ضمناً احراز اشتغال بیمه‌شده از طریق بازرسی و تحقیق و بررسی از کارگاه الزامی خواهد بود.

13- بیمه‌شده‌ای که پس از صدور و قطعی شدن آراء کمیسیون پزشکی به هر دلیلی از دیوان عدالت اداری حکم بر شرکت مجدد در کمیسیون پزشکی دریافت می‌نماید.

14- در حال تکمیل…

53- معرفی بیمه شدگان به کمیسیون پزشکی هم عرض به واسطه آرای دیوان عدالت اداری با توجه به نوع رأی کمیسیون پزشکی نقض شده حسب مورد بدوی و یا تجدیدنظر به صورت موردی به کمیسیون بدوی و یا تجدیدنظر انجام خواهد پذیرفت.

در حال تکمیل…

اشتراک در
اطلاع از
guest
0 نظرات
بازخورد (Feedback) های اینلاین
View all comments