دستورالعمل راجع به روش تکمیل فرم شماره ع- ۱۲۱- (۱۱-۷۲) مربوط به مشخصات مستخدمین از کارافتاده موضوع برقراری حقوق وظیفه طبق ماده ۷۹ یا ۸۰ قانون استخدام کشوری (بخشنامه شماره ۷۰۲۹/د مورخ ۲۳/۱۱/۱۳۷۲ سازمان امور اداری و استخدامی کشور)

به کلیه وزارتخانه ها و مؤسسات مشمول قانون استخدام کشوری

۱- فرم مذکور مربوط به مستخدم رسمی است که علیل یا به علت حادثه‌ای ناقص شود بنحوی که از کار کردن باز بماند (ماده ۷۹) و یا مستخدم رسمی که بعلت حادثه ناشی از کار یا به سبب انجام وظیفه علیل یا ناقص شود بنحوی که از کار کردن باز بماند (ماده ۸۰).

۲- از ردیف ۱ تا ۱۱ فرم مذکور مربوط به مشخصات پرسنلی و فردی مستخدم می باشد که از پرونده استخدامی استخراج می شود.

۳- در ردیف ۱۲ منظور از مجموع حقوق و فوق العاده شغل (جمع حقوق مبنا+ افزایش سنواتی + فوق العاده شغل) می باشد.

۴- ردیف ۱۳ مربوط به مستند قانونی برقراری حقوق وظیفه است که مستخدم بر طبق کدامیک از موارد (۷۹ یا ۸۰ قانون استخدام کشوری) می‌تواند از کارافتاده شود.

۵- در ردیف ۱۴ نوع بیماری منجر به ازکارافتادگی مستخدم که در نظریه کمیسیون یا شورای پزشکی اعلام گردیده قید شود.

۶- در ردیف ۱۵ قید شود مستخدم از چه تاریخی مبتلا به بیماری شده که کمیسیون یا شورای پزشکی با توجه به آن بیماری وی را ازکارافتاده اعلام نموده است.

۷- در ردیف ۱۶:

الف- متن نظریه کمیسیون یا شورای پزشکی استان قید گردد. ضمناً تصویر نظریه ارسال شود.

ب- تصویر سوابق مربوط به بیماری مستخدم (اعم از نسخه‌های درمانی و گواهی استراحت) و تصویر گواهی بستری شدن در بیمارستان با ذکر نوع بیماری و یا نوع عمل جراحی مربوط حسب مورد ارسال گردد.

ج- در مورد کارکنان وزارت آموزش و پرورش نظریه شورای پزشکی کارکنان آموزش و پرورش یا کمیسیون یا شورای پزشکی استان ارسال شود.

۸- در ردیف ۱۷ فرم شرح مختصری از چگونگی یا علت از کارافتادگی مستخدم درج گردد.

۹- در ردیف ۱۸ فرم منظور از مرخصی هایی است که از ابتدای شروع بیماری منجر به از کارافتادگی و در رابطه با همان بیماری از مرخصی های استعلاجی، استحقاقی و بدون حقوق مقرر در قانون و آیین نامه های مربوطه استفاده نموده است. (بدیهی است در صورتیکه مستخدم در رابطه با بیماری منجر به ازکارافتادگی از مرخصی استحقاقی یا بدون حقوق استفاده نموده باشد، می‌بایست در درخواست کتبی خود قید کرده باشد که مرخصی‌های فوق در رابطه با بیماری بوده و آنگاه قابل احتساب می‌باشد) در این ستون درج گردد.

۱۰- ردیف ۱۹ مربوط به مسئولین کارگزینی و یا عناوین مشابه مشاغل مذکور بوده که مکلف به امضاء می‌باشند (امضاء آنان به منزله تأیید مندرجات فرم می‌باشد).

۱۱- ردیف‌های ۲۰، ۲۱، ۲۲ و ۲۳ مختص دبیرخانه شورای امور اداری و استخدامی کشور می‌باشد و لذا از درج مطالب در ردیف‌های مذکور خودداری شود.