شرایط و نحوه برخورداری بیمه‌شدگان سازمان از انواع مستمری از کارافتادگی (بخشنامه شماره ۵۷۴۳/۹۶/۱۰۰۰ مورخ ۱/۶/۱۳۹۶ سازمان تأمین اجتماعی)

فهرست قوانین، آیین‌نامه‌ها، نظریه‌های شورای حقوقی سازمان، بخشنامه‌ها، دستورالعمل‌ها، دستورهای اداری و آرای دیوان عدالت اداری که در اصلاح و تلخیص این بخشنامه مورد استفاده قرارگرفته عبارتند از:

۱‌- قانون بیمه‌های اجتماعی کارگران -مصوب ۱۳۳۱؛

۲‌- قانون بیمه‌های اجتماعی کارگران -مصوب ۱۳۳۴؛

۳‌- قانون بیمه اجباری کارگران ساختمانی -مصوب ۲۱/۸/۱۳۵۲؛

۴‌- قانون تأمین اجتماعی ‌-مصوب تیر ماه ۱۳۵۴؛

۵‌- لایحه قانونی الحاق یک تبصره به لایحه قانون راجع به برقراری حقوق وظیفه درباره کارکنان دولت و مشمولین قانون تأمین اجتماعی که در جریان انقلاب اسلامی ایران ازکارافتاده یا به درجه شهادت نائل شده یا می‌شوند‌. (مصوب۲۷/۱۲/۱۳۵۸)؛

۶‌- لایحه قانونی راجع به برقراری حقوق وظیفه درباره کارکنان دولت و مشمولین قانون تأمین اجتماعی که در جریان انقلاب اسلامی ایران ازکارافتاده یا به درجه شهادت نائل شده یا می‌شوند. (مصوب ۲۱/۹/۱۳۵۸)؛

۷‌- قانون برقراری حقوق وظیفه ازکارافتادگی و وظیفه عائله تحت تکفل جانبازان و شهدای انقلاب اسلامی ایران و جنگ تحمیلی و پرداخت حقوق و مزایای مجروحین جنگ تحمیلی و انقلاب اسلامی (مصوب ۲۵/۱۱/۱۳۶۱) ؛

۸‌- قانون الحاق یک تبصره به ماده چهار قانون برقراری حقوق وظیفه ازکارافتادگی و وظیفه عائله تحت تکفل جانبازان و شهدای انقلاب اسلامی ایران و جنگ تحمیلی و پرداخت حقوق و مزایای مجروحین جنگ تحمیلی و انقلاب اسلامی (مصوب ۲۵/۱۱/۱۳۶۱) و اصلاح ماده ۱۰ آن (مصوب ۶/۱۱/۱۳۶۴)؛

۹‌- قانون حفاظت در برابر اشعه -مصوب ۲۰/۱/۱۳۶۸؛

۱۰‌- قانون اصلاح مواد ۷۲ و ۷۷ و تبصره ماده ۷۶ قانون تأمین اجتماعی مصوب ۱۳۵۴ و الحاق دو تبصره به ماده ۷۶ مصوب ۱۶/۱۲/۱۳۷۱؛

۱۱‌- قانون حالت اشتغال مستخدمین شهید، جانباز، ازکارافتاده و مفقودالاثر انقلاب اسلامی و جنگ تحمیلی -مصوب ۳۰/۶/۱۳۷۲؛

۱۲‌- قانون اصلاح تبصره ۶ قانون حالت اشتغال مستخدمین شهید، جانباز، ازکارافتاده و مفقودالاثر انقلاب اسلامی و جنگ تحمیلی (مصوب ۲۶/۹/۱۳۷۴)؛

۱۳‌- قانون بیمه بازنشستگی، فوت و ازکارافتادگی بافندگان قالی، قالیچه،گلیم و زیلو (مصوب ۱۱/۹/۷۶)؛

۱۴‌- قانون بیمه اجتماعی کارگران ساختمانی –مصوب ۹/۸/۱۳۸۶؛

۱۵‌- قانون جامع خدمات رسانی به ایثارگران ‌-مصوب ۲/۱۰/۱۳۹۱؛

۱۶‌- دادنامه شماره ۶۱ مورخ ۲۳/۳/۷۷ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در خصوص مقام تشخیص شروع و نوع بیماری بیمه‌شده جهت اجرای ماده ۷۵ قانون تأمین اجتماعی و اعتبار نظر کمیسیون پزشکی در خصوص بیماری و نوع و تاریخ آن؛

۱۷‌- دادنامه شماره ۷۹ مورخ ۱۷/۲/۸۵ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در خصوص تعیین تاریخ شروع ازکارافتادگی؛

۱۸‌- نظریه مورخ ۱۰/۱۱/۱۳۸۶ شورای حقوقی پیرامون لازم‌الاجرا بودن آرای کمیسیون‌های پزشکی در صورت قطعیت؛

۱۹‌- نظریه مورخ ۲۴/۸/۱۳۹۳ شورای حقوقی در خصوص چگونگی ‌اعلام ترک کار بیمه‌شدگان در هنگام برقراری مستمری؛

۲۰‌- دادنامه شماره ۱۸۰ هیأت تخصصی بیمه، کار و تأمین اجتماعی مورخ ۶/۵/۱۳۹۴ در خصوص رد درخواست ابطال بندهای (۶ ،۷و ۸ ) دستوراداری شماره ۸۱/۵۰۱۵ معاونت فنی و درآمد تأمین اجتماعی از تاریخ تصویب ۱۷/۱/۱۳۷۹ (موضوع بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد و بیمه اختیاری)؛

۲۱‌- آیین‌نامه اجرایی کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدید نظر موضوع ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی مصوب ۶/۳/۱۳۶۶ و اصلاحات مورخ ۶/۷/۱۳۶۷ ، ۱۹/۵/۱۳۷۱ ، ۲/۵/۱۳۷۸؛

۲۲‌- آیین‌نامه اجرائی قانون اصلاح بند (ب) و تبصره ۳ ماده ۴ قانون تأمین اجتماعی- مصوب ۲۹/۷/۱۳۶۶؛

۲۳‌- آیین نامه اجرایی قانون حفاظت در برابر اشعه -مصوب ۲/۲/۱۳۶۹؛

۲۴‌- آیین نامه اجرایی قانون بیمه بازنشستگی، فوت و ازکارافتادگی بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو ۱۷/۱۲/۱۳۷۹؛

۲۵‌- بخشنامه شماره ۵۸۸ مورخ ۲۲/۹/۱۳۶۷فنی با موضوع سنوات پرداخت حق بیمه موضوع ماده ۷۲ قانون؛

۲۶‌- بخشنامه شماره ۶۲۰ فنی مورخ ۲۲/۸/۱۳۷۳با موضوع بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد و بیمه اختیاری ؛

۲۷‌- بخشنامه مشترک فنی و درآمد و درمان به شماره ۶۶۹۷/۹۳/۱۰۰۰ مورخ ۱۴/۷/۱۳۹۳ با موضوع بیمه ایرانیان خارج از کشور؛

۲۸‌- بخشنامه شماره ۱۹ امور فنی بیمه‌شدگان با موضوع معرفی بیمه‌شدگان به کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی؛

۲۹‌- بخشنامه شماره ۱۷ امور فنی ‌بیمه‌شدگان (تنقیح و تلخیص) با موضوع بازبینی، تجمیع و تلخیص بخشنامه‌‌ها و دستورات اداری بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد؛

۳۰‌- دستورالعمل شماره ۳ مکانیزه مستمری‌‌ها – سیستم ازکارافتادگی به شماره ۵۵۳۹۲/۵۰۳۰ مورخ ۶/۶/۱۳۷۹؛

۳۱‌- دستور اداری شماره ۸۹۳۱/۶ مورخ ۲/۶/۱۳۷۳ با موضوع احتساب مبلغ مستمری ازکارافتادگی جزئی به عنوان قسمتی ازدستمزد بیمه‌شدگان ؛

۳۲‌- دستور اداری مشترک معاونت درمان و فنی و درآمد به شماره۶۹۴۶/۵۰۰۰ مورخ ۱/۲/۱۳۸۱ با موضوع نحوه ابلاغ آراء کمیسیون پزشکی بدوی به بیمه‌شدگان؛

۳۳‌- دستور اداری مشترک فنی و درآمد و درمان به شماره ۶۹۴۷۱/۵۰۰۰ مورخ ۱۰/۸/۱۳۸۴ با موضوع شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی؛

۳۴‌- دستور اداری شماره ۸۳۳۵/۹۱/۱۰۰۰ مورخ ۶/۹/۱۳۹۱ با موضوع: وضعیت مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار بیمه‌شدگانی که از شمول مقررات قانون تأمین اجتماعی خارج می‌شوند؛

۳۵‌- دستور اداری مشترک شماره ۱۶۰۳/۹۳/۵۰۳۰ مورخ ۱/۴/۱۳۹۳ با موضوع تاریخ تحقق ازکارافتادگی در حوادث ناشی از کار؛

۳۶‌- دستور اداری حوزه فنی و درآمد به شماره ۴۱۷۴/۹۴/۵۰۱۰ مورخ ۲۶/۱۱/۱۳۹۴ با موضوع تبدیل سوابق ۱۴% قالیبافان سوابق کامل؛

۳۷‌- دستور اداری شماره ۱۵۳۱/۹۵/۵۰۱۰ مورخ ۴/۵/۱۳۹۵ حوزه فنی و درآمد با موضوع لزوم استفاده از سیستم مکانیزه بازرسی فنی (حادثه- کفالت).

شرایط و نحوه برخورداری بیمه‌شدگان سازمان از انواع مستمری از کارافتادگی

مقدمه

سازمان تأمین اجتماعی، بزرگترین و محوری‌ترین نهاد در نظام تأمین اجتماعی کشور از حیث جمعیت تحت پوشش و گسترة فعالیت محسوب می‌شود و به عنوان یک نهاد اجتماعی- اقتصادی مؤثر با بخش قابل توجهی از جامعه ارتباط تنگاتنگ دارد، از طرفی، تنوع خدمات بیمه‌ای ضرورت پاسخگویی به تعهدات قانونی سازمان را در جهت رضایتمندی شرکای اجتماعی آن اجتنابناپذیر می‌نماید، بر همین اساس و در راستای شفاف‌سازی مقررات سازمانی، ایجاد وحدت رویه، بهبود مستمر و روزآمد امور و آگاهی مخاطبین سازمان از حقوق و تکالیف مقرر پروژه مهم اصلاح، روان‌سازی و تلخیص کلیة بخشنامه‌‌ها و دستورالعمل‌های لازم‌الاجرا با محوریت مؤسسه عالی پژوهش تأمین اجتماعی و مشارکت معاونت‌‌ها و ادارات کل تخصصی، با لحاظ چشم‌انداز سازمان در افق برنامه ۱۴۰۴ به عنوان سازمانی پایدار، پویا، چابک و سرآمد در پاسخگویی، با فرآیندهای هوشمند ارائه خدمات کیفی و بهنگام، در دستور کار سازمان قرار گرفت‌. در این راستا ضمن بازنگری در مفاد ۱۳بخشنامه و دستور اداری در حوزة امور فنی مستمری‌ها و اعمال اصلاحات اساسی منطبق با تغییرات مرتبط با قوانین موضوعی و قوانین باالدستی و همچنین آرای صادره از سوی دیوان عدالت اداری، بخشنامة «شرایط ونحوه برخورداری بیمه‌شدگان سازمان از انواع مستمری ازکارافتادگی» تدوین و از تاریخ صدور، جایگزین بخشنامه‌ها و دستورهای اداری گذشته خواهد شد‌.

مسئول حسن اجرای این بخشنامه معاونت‌های فنی و درآمد و اداری مالی در ستاد مرکزی، شرکت مشاور مدیریت و خدمات ماشینی تأمین، مدیران، معاونین، رؤسا وکارشناسان ارشد امور فنی مستمری‌ها در ادارات کل استان‌ها و رؤسا و معاونین و مسئولین ذیربط در واحدهای اجرایی خواهند بود‌. امید است این دستاورد در ‌تلاش جمعی همکاران سازمانی و در عمل، رضایتمندی بیمه‌شدگان، مستمری بگیران و تسهیل و بهبود فرآیندها، در حوزة فنی و درآمد سازمان را موجب شود‌.

دکتر سید تقی نوربخش- مدیرعامل سازمان

فصل اول: مقدمه، کلیات، تعاریف و مواد قانونی

۱‌- مقدمه

مستمری ازکارافتادگی از جمله تعهدات مقرر در قانون تأمین اجتماعی به ‌بیمه‌شدگان اصلی می‌باشد که به دلیل اهمیت آن مواد متعددی از قانون مذکور من جمله "بندهای ۷ ، ۸ ، ۱۳، ۱۴ و ۱۷ ماده ۲، بند «د» ماده ۳ فصل اول، مواد ۶۰ ، ۶۱ و۶۶ فصل پنجم ، مواد ۷۰ الی ۷۵ فصل ششم و بند «۲» تبصره «۲» ماده واحده قانون اصلاح ماده ۷۶ از فصل هفتم" به مقوله ازکارافتادگی و انواع آن اختصاص یافته است‌.

تنوع اقدامات حوزه ازکارافتادگی، ایجاد وحدت رویه در اجرای مقررات، آیین‌نامه‌ها، بخشنامه‌ها و دستورات اداری مرتبط را به منظور تسهیل در ارائه خدمات، روان‌سازی امور، افزایش رضایت‌مندی و از همه مهم تر حفظ حقوق قانونی متقابل سازمان تأمین اجتماعی و ‌بیمه‌شدگان، الزامی نموده است‌.

لذا در راستای تنقیح، تجمیع و تلخیص بخشنامه‌ها و دستورات اداری، شفاف سازی مقررات، تسهیل در ارائه خدمات، ایجاد وحدت رویه در انجام امور و همچنین جهت ‌اطلاع رسانی مناسب و تبیین یکپارچه موضوع ازکارافتادگی، بخشنامه حاضر از تاریخ صدور جایگزین کلیه بخشنامه‌ها و دستورات اداری صادره در این زمینه خواهد شد‌. 

۲‌- کلیات

حمایت مستمر از ‌بیمه‌شدگانی که درمعرض خطرات و آسیب‌های جسمی ومالی قرار می‌گیرند، یکی از مهمترین کارکردهای تأمین اجتماعی است و بر همین اساس پس از وقوع حادثه و یا ابتلاء به بیماری با ارائه خدمات توانبخشی تلاش خواهد شد سلامت یا قابلیت‌های سودمند به بیمه‌شده بازگردانده شود‌. علی رغم ‌تلاش‌های صورت پذیرفته شده چنانچه براثرحادثه یا بیماری، قدرت بیمه‌شده برای ادامه کارکاهش یابد و نتواند درآمد قبلی خود را کسب کند، سازمان تأمین اجتماعی وی را تحت پوشش حمایت‌های ازکارافتادگی قرار می‌دهد‌.

ازکارافتادگی که از تعهدات پیش بینی شده در قوانین بیمه‌های اجتماعی از جمله در قانون تأمین اجتماعی (بند د ماده ۳) می‌باشد، در زمره تعهدات بلندمدت محسوب و ازآنجاکه بیماری‌ها و حوادث به عنوان عوامل مهم در بروز ازکارافتادگی محسوب می‌شوند، با لحاظ میزان آسیب‌های جسمی و روحی وارد شده به فرد به انواع کلی، جزئی و غرامت مقطوع نقص عضو تقسیم می‌گردد‌.

۳‌- تعاریف و مواد قانونی

اهم مقرراتی که در قوانین سابق بیمه‌های اجتماعی کارگران پیرامون موضوعات مرتبط با ازکارافتادگی می‌توان به آن‌ها اشاره نمود ماده ۴۲ قانون بیمه‌های اجتماعی کارگران – مصوب ۱۳۳۱ ،مواد ۵۹ الی ۶۴ از فصل ششم و مواد ۸۳ و ۸۴ از فصل هشتم قانون بیمه‌های اجتماعی کارگران –مصوب ۱۳۳۴ می‌باشند‌.

با تصویب قانون تأمین اجتماعی در تیر ماه ۱۳۵۴ تعاریف و مواد قانونی مرتبط با حوزه ازکارافتادگی به شرح ذیل می‌باشند:

۱-۳‌- قانون: قانون تأمین اجتماعی مصوب ۱۳۵۴ با آخرین اصلاحات می‌باشد‌.

۲-۳‌- بیمه‌شده: بیمه‌شده شخصی است که راسأ مشمول مقررات تأمین اجتماعی بوده و با پرداخت مبالغی به عنوان حق بیمه حق استفاده از مزایای مقرر در این قانون را دارد‌.

۳-۳‌- بیماری: بیماری، وضع غیرعادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب میکند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می‌شود یا اینکه موجب هردو درآن واحد می‌گردد‌.

۴-۳‌- حادثه: حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است پیش بینی نشده که تحت تاثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می‌دهد و موجب صدماتی بر جسم یا روان بیمه‌شده می‌گردد‌.

۵-۳‌- ازکارافتادگی کلی: عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه‌شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از یک سوم از درآمد قبلی خود را به دست آورد‌.

۶-۳‌- ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار: عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه‌شده به نحوی که با اشتغال به کار سابق یا کار دیگر فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد‌.

۷-۳‌- غرامت مقطوع نقص عضو: مبلغی است که بطور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه‌شده به شخص او داده می‌شود‌.

۸-۳‌- حادثه ناشی از کار: حوادثی هستند که در حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه‌شده اتفاق می‌افتد‌. مقصود از حین انجام وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه‌شده در کارگاه یا موسسات وابسته یا ساختمان‌ها و محوطه آن مشغول کار باشد و یا به دستورکارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده دار انجام ماموریتی باشد‌. اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا برای معلاجات درمانی و توانبخشی و اوقات رفت و برگشت بیمه‌شده از منزل به کارگاه جزء اوقات انجام وظیفه محسوب می‌گردد مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد حوادثی که برای بیمه‌شده حین اقدام برای نجات سایر ‌بیمه‌شدگان و مساعدت به آنان اتفاق میافتد حادثه ناشی از کار محسوب می‌شود‌.

۹-۳‌- ماده ۷۰ قانون: ‌بیمه‌شدگانی که طبق نظر پزشک معلاج غیر قابل علاج تشخیص داده می‌شوند پس از انجام خدمات توان بخشی و ‌اعلام نتیجه توان بخشی یا اشتغال چنانچه طبق نظر کمیسیون‌های پزشکی مذکور در ماده ۹۱ این قانون توانایی خود را کلاً یا بعضأ از دست داده باشند به ترتیب زیر با آن‌ها رفتار خواهد شد:

الف) هرگاه درجه کاهش قدرت کار بیمه‌شده شصت و شش درصد و بیشتر باشد ازکارافتاده کلی شناخته می‌شود‌.

ب) چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه‌شده بین سی و سه تا شصت و شش درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد ازکارافتاده جزئی شناخته می‌شود‌.

ج) اگر درجه کاهش قدرت کار بیمه‌شده بین ده تا سی و سه درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت‌.

۱۰-۳‌- ماده ۷۱ قانون: بیمه‌شده‌ای که دراثر حادثه ناشی از کار یا بیماری حرفه‌ای ازکارافتاده کلی شناخته شود بدون درنظر گرفتن مدت پرداخت حق بیمه استحقاق دریافت مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار را خواهد داشت‌.

۱۱-۳‌- ماده ۷۲ قانون: میزان مستمری ماهانه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار عبارت است از یک سی ام مزد یا حقوق متوسط بیمه‌شده ضربدر سنوات پرداخت حق بیمه مشروط بر اینکه این مبلغ از پنجاه درصد مزد یا حقوق متوسط ماهانه او کمتر و از صد درصد آن بیشتر نباشد‌. در مورد ‌بیمه‌شدگانی که دارای همسر بوده یا فرزند یا پدر یا مادر تحت تکفل داشته باشند و مستمری استحقاقی آن‌ها از شصت درصد مزد یا حقوق متوسط آن‌ها کمتر باشد علاوه بر آن معادل ده درصد مستمری استحقاقی به عنوان کمک مشروط برآنکه جمع مستمری و کمک از (۶۰%) تجاوز نکند پرداخت خواهد شد‌.

تبصره یک: شوهر یا فرزند یا پدر یا مادر با شرایط زیر تحت تکفل بیمه‌شده محسوب می‌شوند:

۱‌- سن شوهر از شصت سال متجاوز باشد و یا به تشخیص کمیسیون‌های پزشکی موضوع ماده ۹۱ این قانون ازکارافتاده کلی بوده و در هر حال مستمری دریافت ننماید و معاش او توسط زن تأمین شود‌.

۲‌- فرزندان ذکور بیمه‌شده که به استناد مفاد بند (۳) ماده ۴۸ قانون حمایت خانواده از تاریخ ۷/۲/۱۳۹۲ (تاریخ لازم‌الاجرا شدن قانون حمایت خانواده) حداکثر سن فرزند ذکور تا بیست سالگی (حداکثر ۱۹ سال تمام) تغییر و پس از آن منحصراً در صورت اشتغال به تحصیل در مقاطع دانشگاهی تعیین گردیده و یا اینکه معلول ازکارافتاده نیازمند شناخته شود و فرزند اناث در صورتی که فاقد شغل و شوهر باشند‌.

۳‌- سن پدر از شصت و سن مادر از پنجاه و پنج سال بیشتر بوده یا اینکه به تشخیص کمیسیون‌های پزشکی موضوع ماده ۹۱ این قانون ازکارافتاده (کلی) باشند و معاش آن‌ها توسط بیمه‌شده تأمین و در هرحال مستمری دریافت ننمایند‌.

تبصره دو: مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه‌شده موضوع این ماده عبارت است از جمع کل مزد یا حقوق او که به ماخذ آن حق بیمه دریافت گردیده ظرف هفتصد و بیست روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کار یا شروع بیماری حرفه‌ای که منجر به ازکارافتادگی شده است تقسیم بر روزهای کار ضرب در سی‌.

۱۲-۳‌- ماده ۷۳ قانون: به بیمه‌شده‌ای که در اثر حادثه ناشی از کار بین سی و سه تا شصت و شش درصد توانایی کار خود را از دست داده باشد مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار پرداخت خواهد شد‌. میزان مستمری عبارتست از حاصل ضرب درصد ازکارافتادگی در مبلغ مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی که طبق ماده ۷۲ این قانون تعیین می‌گردد‌.

۱۳-۳‌- ماده ۷۴ قانون: بیمه‌شده‌ای که در اثر حادثه ناشی از کار بین ده تا سی و سه درصد توانایی کار خود را از دست داده باشد استحقاق دریافت ۱۶ غرامت نقص عضو را خواهد داشت میزان این غرامت عبارت است از سی و شش برابر مستمری استحقاقی مقرر در ماده ۷۲ این قانون ضرب در، درصد ازکارافتادگی‌.

۱۴-۳‌- ماده ۷۵ قانون: بیمه‌شده‌ای که ظرف ده سال قبل از وقوع حادثه غیرناشی از کار یا ابتلاء به بیماری حداقل حق بیمه یکسال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی باشد پرداخت نموده باشد درصورت ازکارافتادگی کلی حق استفاده از مستمری ازکارافتادگی کلی غیرناشی از کار ماهانه را خواهد داشت‌.

تبصره یک: محاسبه متوسط دستمزد و مستمری ازکارافتادگی موضوع ماده فوق به ترتیب مقرر در ماده ۷۲ این قانون و تبصره ۲ آن صورت خواهد گرفت‌.

۱۵-۳‌- ماده ۹۱ قانون: برای تعیین میزان ازكارافتادگی جسمی و روحی بیمه‌شدگان و افراد خانواده آن‌ها كمیسیونهای بدوی و تجدیدنظر پزشكی تشكیل خواهد شد‌. ترتیب تشكیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رأی براساس جدول میزان ازكارافتادگی طبق آئین‌نامه‌ای خواهد بود كه به پیشنهاد این سازمان و سازمان تأمین خدمات درمانی به تصویب شورای عالی می‌رسد‌. (آیین نامه این ماده در تاریخ ۶/۳/۱۳۶۶ به تصویب رسیده و سازمان تأمیناجتماعی جایگزین سازمان تأمین خدمات درمانی شده است.)

۱۶-۳‌- ماده ۹۳ قانون: تغییر میزان ازكارافتادگی در موارد زیر مستلزم تجدیدنظر در مبلغ مستمری می‌باشد:

۱‌- مستمری ازكارافتادگی‌كلی در صورت از بین رفتن شرایط ازكارافتادگی كلی به محض اشتغال مجدد مستمری بگیر قطع می‌شود‌. در صورتی كه تقلیل میزان ازكارافتادگی ناشی از كار به میزان مندرج در مواد ۷۳ و ۷۴ این قانون باشد حسب مورد مستمری ازكارافتادگی جزئی ناشی از كار یا غرامت نقص عضو پرداخت خواهد شد‌. 

۲‌- مستمری ازكارافتادگی جزئی ناشی از كار موضوع ماده ۷۳ این قانون ظرف پنج سال از تاریخ برقراری قابل تجدیدنظر می‌باشد‌. در صورتی كه در نتیجه تجدیدنظر معلوم گردد كه بیمه‌شده فاقد یكی از شرایط مقرر می‌باشد مستمری او قطع خواهد شد و در صورتی كه مشمول ماده ۷۴ این قانون شناخته شود غرامت مذكور در آن ماده را دریافت خواهد نمود‌.

۳‌- هرگاه میزان ازكارافتادگی جزئی ناشی از كار افزایش یابد و این تغییر نتیجه حادثه منجر به ازكارافتادگی باشد مستمری ازكارافتادگی جزئی حسب مورد به مستمری كلی ناشی از كار تبدیل و یا میزان مستمری ازكارافتادگی جزئی افزایش خواهد یافت‌.

فصل دوم: مدارک و مستندات لازم جهت صدور حکم ازکارافتادگی

۴‌- اصل و تصویر کلیه صفحات شناسنامه و کارت ملی بیمه‌شده

۵‌- مدارک دال بر تکفل بیمه‌شده با عنایت به اینکه حسب ماده ۷۲ قانون در تعیین مستمری استحقاقی، بیمه‌شده متکفل از ده درصد مستمری استحقاقی به عنوان کمک بهره‌مند می‌گردد، بنابراین مدارک ذیل حسب مورد جهت تشخیص کفالت شوهر، فرزند، پدر یا مادر بیمه‌شده مورد بررسی قرار خواهد گرفت‌.

۱-۵‌- اصل و تصویر کلیه صفحات شناسنامه و کارت ملی همسر، فرزند، پدر یا مادر بیمه‌شده 

۲-۵‌- نظریه کمیسیون پزشکی مبنی بر ازکارافتادگی شوهر بیمه‌شده زن یا والدین بیمه‌شده

۳-۵‌- اصل و تصویر سند رسمی ازدواج

۴-۵‌- گزارش بازرسی کفالت شعبه مبنی بر تایید تأمین معاش افراد مورد اشاره توسط بیمه‌شده اصلی

۶‌- گزارش بررسی حادثه ناشی از کار که توسط بازرس فنی شعبه تهیه و به تایید مسئول امور فنی ‌بیمه‌شدگان رسیده باشد ملاک عمل خواهد بود‌.

۷‌- تصویر پروانه ساختمانی معتبر و فیش پرداخت حق بیمه در مورد مشمولین بیمه اجباری کارگران ساختمانی

۸‌- تصویر مجوز اشتغال بکار جهت اتباع خارجی مبنی بر بلامانع بودن اشتغال بیمه‌شده متوفی در کارگاه و مشاغل مربوطه از سوی واحد نامنویسی و حساب‌های انفرادی

۹‌- نظریه کمیسیون پزشکی بدوی در صورتی که بیمه‌شده ظرف مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ و یا سازمان طی همین مدت از تاریخ ثبت در دبیرخانه شعبه به نظریه اعتراض ننموده و رای کمیسیون پزشکی بدوی قطعی و لازم‌الاجرا گردیده باشد‌.

۱۰‌- نظریه کمیسیون پزشکی تجدید نظر در صورتی که بیمه‌شده یا سازمان به نظریه کمیسیون پزشکی بدوی اعتراض نموده باشند، نظریه کمیسیون پزشکی تجدید نظر جایگزین آن خواهد شد‌.

فصل سوم: ویژگی‌های آرای قابل استناد

۱۱‌- نظر به اینکه آراء ‌کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدید نظر، مبنای ارائه تعهدات موضوع ازکارافتادگی (کلی، جزئی و یا غرامت نقص مقطوع) می‌باشد؛ لذا به منظور شفاف سازی، رفع ابهام و جلوگیری از ایجاد تعهدات من غیرحق یا تضییع حقوق احتمالی ‌بیمه‌شدگان ‌می‌بایست ضمن رعایت مفاد دستور اداری شماره ۱۰۸۲/۹۳/۱۰۰۰ مورخ ۱۱/۱۱/۱۳۹۳ حوزه معاونت درمان و فنی و درآمد با موضوع نحوه انشاء و صدور آراء در کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدید نظر این آراء به لحاظ شکلی و محتوایی دارای خصوصیات ذیل نیز باشند:

۱-۱۱‌- ازآنجائی‌که تاریخ تشکیل کمیسیون‌های پزشکی الزاماً ‌می‌بایست بعد از تحقق شرایط ماده ۷۰ قانون باشد، بنابراین تاریخ ابتلاء به بیماری منجر به ازکارافتادگی، در آراء ‌کمیسیون‌های پزشکی تجدید نظر باید همزمان با تشکیل کمیسیون پزشکی بدوی و یا قبل از آن تعیین شده باشد‌. کمیسیون‌های پزشکی تجدید نظر صرفاً مجاز به اظهار نظر در خصوص بیماری، یا بیماری‌هایی می‌باشند که ‌کمیسیون‌های پزشکی بدوی در مورد آن‌ها اظهار نظر نموده باشند‌

 ۲-۱۱‌- تاریخ تحقق ازکارافتادگی در حوادث ناشی از کار، تاریخ خاتمه درمان عوارض ناشی از حادثه و پایان استراحت پزشکی متصل به تاریخ وقوع حادثه تعیین گردیده باشد‌.

۳-۱۱‌- در مواردی که بیمه‌شده دچار بیماری عادی و حادثه ناشی از کار گردیده، امکان طرح همزمان بیماری عادی و حادثه ناشی از کار در کمیسیون پزشکی وجود ندارد و صرفاً پس از رسیدگی به حادثه ناشی از کار و صدور حکم قطعی در خصوص حادثه، بیماری عادی وی در کمیسیون پزشکی قابل طرح خواهد بود‌.

۴-۱۱‌- در متن نظریه کمیسیون پزشکی تاریخ ابتلاء به بیماری به صورت کامل (روز، ماه و سال) ‌اعلام شده باشد‌.

۵-۱۱‌- رسیدگی و صدور رای توسط کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدیدنظر، می بایست صرفا در خصوص عارضه و یا بیماری ‌اعلام شده توسط پزشک معلاج که بابت آن از سوی واحد اجرایی معرفی گردیده صورت گرفته باشد‌.

۶-۱۱‌- نظریه کمیسیون پزشکی ممهور به مهر و امضاء پزشکان متخصص بیماری‌های اشاره شده در متن نظریه باشد‌.

۷-۱۱‌- چنانچه بیمه‌شده در معاینات اولیه استخدام یا عقد قرارداد ادامه بیمه به صورت اختیاری، خاص، توافقی و..‌. بابت بیماری خاصی، ازکارافتاده کلی شناخته شده باشد، معرفی وی از سوی واحدهای اجرائی به ‌کمیسیون‌های پزشکی و رسیدگی و صدور رأی توسط کمیسیون‌ها در ۲۰ خصوص همان بیماری موضوعیت نخواهد داشت، مگر در صورت احراز شرایط مقرر در تذکر بند ۲۴ بخشنامه شماره ۱۹ امور فنی ‌بیمه‌شدگان‌.

۸-۱۱‌- حسب بند ۹ آیین‌نامه اجرایی کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدید نظر رای کمیسیون پزشکی بدوی توسط کمیسیون مربوطه به بیمه‌شده حاضر در جلسه ابلاغ خواهد شد‌. بدین منظور دبیر کمیسیون پزشکی بدوی موظف به ابلاغ نظریه کمیسیون به بیمه‌شده و ارائه توضیحات لازم پیرامون مدت و نحوه اعتراض به رأی می‌باشد‌. از آنجاکه عدم ابلاغ آرای کمیسیون‌های پزشکی بدوی توسط ‌کمیسیون‌های پزشکی منجر به تأخیر در قطعیت نظریه و نهایتا اطاله فرآیند ارائه حمایت‌های قانونی می‌گردد، لذا در مواردی که حسب تایید بازرس فنی شعبه بیمه‌شده به علت بستری در بیمارستان، منزل و هر دلیل دیگری قادر به شرکت در جلسه کمیسیون پزشکی بدوی نباشد، نسخه اول و سوم نظریه کمیسیون پزشکی به شعبه منعکس می‌شود، در این حالت شعب سازمان مکلفند از طریق احضار بیمه‌شده (در صورت امکان(، مراجعه به محل سکونت، محل بستری، محل کار و ..‌. در اسرع وقت نسبت به ابلاغ نسخه سوم نظریه کمیسیون و ارائه توضیحات لازم به بیمه‌شده در خصوص مدت و نحوه اعتراض به رای کمیسیون پزشکی اقدام نمایند‌.

۹-۱۱‌- آراء کمیسیون‌های پزشکی باید فاقد هر گونه قلم خوردگی بوده و یا هر گونه قلم خوردگی توسط کلیه اعضاء کمیسیون مورد تایید قرار گرفته باشد‌.

۱۰-۱۱‌- ترکیب اعضاء کمیسیون پزشکی بایستی مطابق آیین‌نامه اجرایی کمیسیون‌های پزشکی باشد‌.

۱۱-۱۱‌- پزشک معلاج نباید از اعضاء کمیسیون پزشکی صادر کننده رأی باشد‌.

۱۲-۱۱‌- در متن نظریه کمیسیون پزشکی به بند، صفحه و کد بر اساس جدول تعیین میزان نقص عضو و ازکارافتادگی، اشاره گردد‌.

فصل چهارم: شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی

۱۲‌- پس از وصول رأی کمیسیون پزشکی بدوی، مسئول امور فنی ‌بیمه‌شدگان و مسئول امور فنی مستمری‌های شعب ‌می‌بایست نسبت به بررسی شکلی و ماهوی متن رأی و انطباق آن با موازین قانونی اقدام و در صورت لزوم، مراتب اعتراض شعبه طی فرم نمونه شماره ۱۳ بخشنامه شماره ۱۹ امور فنی ‌بیمه‌شدگان (پیوست ضمیمه) بصورت مستند و مستدل مشترکا توسط مسئولین یاد شده تهیه و به کمیسیون مربوطه ارجاع گردد‌.

۱۳‌- درصورت عدم اعتراض از سوی بیمه‌شده (یا وکیل قانونی وی) و یا سازمان به نظریه کمیسیون پزشکی بدوی، نظریه مذکور ظرف مدت یک ماه پس از تاریخ ابلاغ قطعی و لازم‌الاجرا خواهد بود‌.

۱۴‌- حسب مقررات جاری، روز ابلاغ و روز اقدام جزء مهلت یک ماهه جهت اعتراض محسوب نمی‌گردد، چنانچه آخرین روز مهلت مذکور مصادف با روز تعطیل باشد، اولین روز اداری پس از آن به عنوان آخرین روز مهلت محسوب و ملاک عمل خواهد بود‌.

۱۵‌- با عنایت به ماده ۹ آیین‌نامه کمیسیون‌های پزشکی بیمه‌شده و سازمان ظرف مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ نظریه کمیسیون بدوی حق اعتراض به رأی مزبور را دارند، در این صورت نظریه کمیسیون بدوی به حالت تعلیق درآمده و کمیسیون پزشکی تجدید نظر تشکیل خواهد گردید‌.

۱۶‌- کمیسیون‌های پزشکی تجدید نظر صرفاً مجاز به بررسی و اظهار نظر در خصوص مفاد نظریه کمیسیون پزشکی بدوی و بیماری هایی که از سوی پزشک معلاج در مرحله بدوی عنوان گردیده می‌باشند و پذیرش مدارک جدید که تاریخ آن پس از تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی بدوی بوده فاقد محمل قانونی می‌باشد به عبارت دیگر ‌کمیسیون‌هایتجدید نظر ‌می‌بایست از بررسی کلیه مدارک و مستنداتی که تاریخ صدور آن‌ها بعد از تاریخ تشکیل ‌کمیسیون‌هایبدوی می‌باشد امتناع نماید‌.

۱۷‌- به منظور تحقق ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی، تاریخ ابتلاء به ۲۲ بیماری یا تاریخ تحقق ازکارافتادگی که توسط کمیسیون‌های پزشکی تجدید نظر تعیین می‌گردند، ‌می‌بایست همزمان یا قبل از تاریخ تشکیل ‌کمیسیون‌های بدوی باشد‌. در غیر این صورت مراتب به عنوان ابهام در رای محسوب و ‌می‌بایست از طریق ادارات کل استان‌ها به کمیسیون‌های پزشکی جهت رفع ابهام اعاده گردد‌. با صدور نظریه کمیسیون پزشکی مبنی بر تعیین میزان ازکارافتادگی، ارسال آن به واحد اجرایی و قطعیت رأی صادره بر اساس نوع ازکارافتادگی، کمک‌های قانونی بلند مدت در دو گروه بیماری‌های عادی، حوادث غیر ناشی از کار و حوادث ناشی از کار ارائه می‌گردد:

الف) بیماری‌های عادی وحوادث غیر ناشی از کار

۱۸‌- با عنایت به عبارت...‌. قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار یا ابتلاء به بیماری ..‌. در متن ماده ۷۵ قانون و به منظور تعیین احراز شرایط استحقاق ‌بیمه‌شدگان جهت ‌بهره‌مندی از حمایت ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار روز ابتلا جزء مهلت مقرر قانونی (ظرف یک سال و ده سال) لحاظ نخواهد شد‌.

۱۹‌- با توجه به عبارت ...‌. ظرف یک سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی ...‌. در مواردی که سال کبیسه در مهلت یک سال واقع گردد مدت ۳۶۶ روز به عنوان یک سال در نظر گرفته خواهد شد‌.

مثال۱: بیمه‌شده‌ای که از تیر ماه سال ۱۳۸۹ لغایت آذر ماه ۱۳۹۱ به طور متوالی دارای سوابق پرداخت حق بیمه به صورت اجباری می‌باشد طبق نظریه کمیسیون پزشکی بدوی مورخ ۹/۶/۱۳۹۴ با تاریخ ابتلا به بیماری ۱/۷/۱۳۹۲ ازکارافتاده کلی گردیده است که در این حالت با توجه به کبیسه بودن سال۱۳۹۱ بیمه‌شده شروط ماده ۷۵ قانون را جهت برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار احراز می‌نماید‌.

۲۰‌- سوابق اشتغال و پرداخت حق بیمه موثر در احراز شرایط ماده ۷۵ قانون به شرح ذیل می‌باشد:

۱-۲۰‌- سوابق پرداخت حق بیمه به واسطه اشتغال

۲-۲۰‌- غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری

۳-۲۰‌- ایام دریافت مقرری بیمه بیکاری

۴-۲۰‌- سوابق مدت خدمت نظام وظیفه و حضور در جبهه بیمه‌شدگان

۵-۲۰‌- کلیه سوابق منتقله از سایر صندوق‌ها پس از پرداخت مابه‌التفاوت

۶-۲۰‌- پرداخت حق بیمه در قالب گروه‌های خاص بیمه‌ای

۷-۲۰‌- سوابق پرداخت حق بیمه به صورت اختیاری

۸-۲۰‌- بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد با نرخ حق بیمه ۲۰ % (بیمه بازنشستگی، ازکارافتادگی کلی و فوت‌- ۱۸% سهم بیمه‌شده+ ۲% سهم دولت)

۹-۲۰‌- سوابق بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد قبل از تاریخ ۱/۱/۱۳۷۴‌.

توجه ۱: سوابق ایجاد شده ناشی از قراردادهای بیمه حرف و مشاغل آزاد قبل از تاریخ ۱/۱/۱۳۷۷ با نرخ‌های ۱۰%، ۱۲% و ۱۶% به ترتیب در حکم نرخ‌های ۱۲%، ۱۴% و ۱۸% بعد از ۱/۱/۱۳۷۷ می‌باشد‌.

۱۰-۲۰‌- بیمه ایرانیان خارج از کشور با نرخ ۲۰% (بیمه بازنشستگی، ازکارافتادگی کلی و فوت‌- ۱۸% سهم بیمه‌شده+ ۲% سهم دولت)

۱۱-۲۰‌- سوابق پرداخت حق بیمه بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو با نرخ ۱۴% در صورتی که مطابق ضوابط مقرر در بخش اول ماده۱۰ آیین‌نامه اجرائی قانون بیمه‌های اجتماعی قالیبافان، بافندگان فرش و شاغالن صنایع دستی شناسه دار (کددار) به سابقه کامل تبدیل گردد‌. در غیر این صورت به نسبت پنجاه درصد سنوات پرداخت حق بیمه ‌ملاک عمل خواهد بود‌.

توجه ۲: کلیه ‌بیمه‌شدگان اعم از اجباری، اختیاری، مشاغل آزاد و ..‌. که از آخرین پرداخت آنان بیش از سه ماه و یک روز سپری نشده باشد ‌می‌توانند با ارائه درخواست وپرداخت مابه‌التفاوت حق بیمه نسبت ۲۴ به تبدیل سوابق قانون بیمه بازنشستگی، فوت و ازکارافتادگی بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو مصوب ۱۱/۹/۱۳۷۶ مجلس شورای اسلامی با نرخ ۱۴% به سوابق کامل اقدام نمایند‌.

۱۲-۲۰‌- سوابق ذیل در احراز شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار موثر نبوده و صرفا در تعیین میزان مستمری، کمک هزینه عائله مندی، حق سنوات و سایر مزایای قانونی لحاظ می‌گردد:

۱-۱۲-۲۰‌- سنوات ارفاقی مشمولین قانون حفاظت در برابر اشعه مصوب ۲۰/۱/۱۳۶۸

۲-۱۲-۲۰‌- سابقه پرداخت حق بیمه دوران انقطاع ‌بیمه‌شدگان اختیاری و صاحبان حرف و مشاغل آزاد

۳-۱۲-۲۰‌- در صورتی که بیمه‌شده بدون احتساب سوابق پرداخت حق بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد با نرخ‌های ۱۲ و ۱۴ درصد، شروط ماده ۷۵ قانون را احراز نماید‌.

۴-۱۲-۲۰‌- سوابق مازاد سنی

۵-۱۲-۲۰‌- سوابق کارفرمایان حقیقی و حقوقی غیر دولتی

۲۱‌- تاریخ وقوع حادثه غیر ناشی از کار یا تاریخ ابتلا به بیماری منجر به ازکارافتادگی مندرج در نظریه کمیسیون پزشکی ‌ملاک بررسی احراز شرایط ماده ۷۵ قانون و تعیین میزان مستمری خواهد بود‌.

۲۲‌- محاسبه متوسط دستمزد و مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار بر اساس تبصره ماده ۷۵ قانون به ترتیب مقرر در ماده ۷۲ قانون و تبصره ۲ آن به شرح ذیل می‌باشد:

۱-۲۲‌- از آنجائیکه مدت دریافت مقرری بیمه بیکاری و دستمزد ایام بیماری جزء سوابق پرداخت حق بیمه محسوب می‌گردد، در مواردی که بیمه‌شده کل دوره زمانی ظرف ۷۲۰ روز قبل از ابتلاء به بیماری یا وقوع حادثه غیر ناشی از کار را مقرری بیمه بیکاری یا غرامت دستمزد ایام ۲۵ بیماری دریافت نموده باشد، حقوق و مزایای ظرف ۷۲۰ روز زمان اشتغال قبل از شروع بیمه بیکاری یا غرامت دستمزد ایام بیماری ‌ملاک محاسبه متوسط دستمزد قرار می‌گیرد. (به عبارت دیگر در مواردی که بیمه‌شده به موجب دریافت مقرری بیمه بیکاری یا غرامت دستمزد ایام بیماری فاقد حتی یک روز پرداخت حق بیمه ظرف ۷۲۰ روز قبل از ابتلاء به بیماری یا وقوع حادثه غیر ناشی از کار باشد، حقوق و مزایای ظرف ۷۲۰ روز زمان اشتغال قبل از شروع بیمه بیکاری یا غرامت دستمزد ایام بیماری ‌ملاک محاسبه متوسط دستمزد قرار می‌گیرد).

۲-۲۲‌- چنانچه ‌بیمه‌شدگان اختیاری، صاحبان حرف و مشاغل آزاد یا سایر گروه‌های خاص بیمه‌ای در حین پرداخت حق بیمه مربوطه درکارگاه‌های مشمول قانون تأمین اجتماعی شاغل شده و یا به واسطه اشتغال از طریق طرح سابق بیمه رانندگان به طور همزمان حق بیمه پرداخت نموده باشند، در مدتی که به طریق مذکور حق بیمه پرداخت شده باشد، صرفا پرداخت حق بیمه به صورت اجباری یا از طریق طرح سابق بیمه رانندگان که به واسطه اشتغال می‌باشد مبنای محاسبات خواهد بود‌. بدیهی است در هر حال و در صورت تحقق همزمانی پرداخت حق بیمه به دو یا چند طریق سوابق پرداخت حق بیمه به اعتبار اشتغال در کارگاه ‌ملاک عمل قرارمی گیرد و به هیچ عنوان جمع دو یا چند دستمزد مبنای پرداخت حق بیمه به صورت اجباری و سایر گروه‌های بیمه‌ای جهت ارائه تعهدات قانونی موثر نخواهد بود‌. 

۲۳‌- جهت سهولت درک و تفهیم نحوه تعیین میزان مستمری ازکارافتادگی کلی بر اساس ماده ۷۲ قانون و تبصره دو آن الگوریتم ذیل ترسیم گردیده است:

جمع کل مزد یا حقوق مأخذ کسر حق بیمه ظرف ۷۲۰ روز قبل از تاریخ وقوع حادثه یا رشوع بیماری مزد یا حقوق ۳۰ × روزهای کار ÷ متوسط ماهانه

مبالغ الف، ب و ج را به ترتیب ذیل تعریف می‌نمائیم:

سنوات پرداخت حق بیمه متوسط مزد یا حقوق ماهانه ۵۰% ج ۶۰% ب الف متوسط مزد یا حقوق ماهانه متوسط مزد یا حقوق ماهانه ۳۰× ÷ × × ۱-۲۳‌- 

۲-۲۳- مستمری استحقاقی بیمه‌شده غیر متکفل برابر است با:

- مبلغ الف: اگر بزرگتر از مبلغ ب و کوچکتر از متوسط دستمزد باشد‌.‌

- مبلغ ب: اگر بزرگتر از مبلغ الف باشد‌.‌

- متوسط مزد یا حقوق ماهانه: اگر مبلغ الف بزرگتر از متوسط دستمزد باشد‌.

۲-۲۳‌- مستمری استحقاقی بیمه‌شده متکفل برابر است با:

به منظور محاسبه مستمری استحقاقی بیمه‌شده متکفل، مستمری استحقاقی بیمه‌شده غیر متکفل به روش فوق محاسبه و چنانچه مستمری استحقاقی تعیین شده کوچکتر از مبلغ ج باشد، مستمری استحقاقی بیمه‌شده متکفل برابر خواهد بود با: مستمری استحقاقی بیمه‌شده غیر متکفل بعلاوه ده درصد مستمری استحقاقی مشروط به اینکه از مبلغ ج تجاوز ننماید در غیر اینصورت مبلغ ج بعنوان مستمری استحقاقی در نظر گرفته خواهد شد‌.

کمک %۱۰ × مستمری استحقاقی مستمری استحقاقی مستمری استحقاقی کمک + متکفل

مشروط بر آنکه از ۶۰% متوسط مزد ماهانه (مبلغ ج) تجاوز ننماید‌.

یادآوری: اصلاح ماده ۷۲ قانون (تغییر ضریب *** به ***) از زمان اجرای قانون تأمین اجتماعی به موجب مقررات ماده ۷۲ قانون در تعیین میزان مستمری‌های ازکارافتادگی ضریب *** ‌ملاک عمل بوده است:

و لیکن با اصلاح قانون و از تاریخ ۱/۲/۷۲ به بعد ضریب مزبور به تغییر و اصلاح گردید بنابر این:

- از تاریخ ۱۰/۵/۵۴ لغایت ۳۱/۱/۷۲ ، ضریب

‌- از تاریخ ۱/۲/۷۲ ضریب

۲۴‌- در پایان عملیات محاسبه مستمری چنانچه رقم مستمری استحقاقی بدست آمده از حداقل دستمزد کارگر عادی در سال برقراری کمتر باشد میزان مستمری ازکارافتادگی کلی تا حداقل دستمزد همان سال ترمیم و قابل پرداخت خواهد بود‌.

۲۵‌- میزان مستمری ازکارافتادگی کلی بیمه‌شدگانی که با احتساب سوابق بیمه پردازی آنان در قالب بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو مصوب۱۱/۹/۱۳۷۶ (با نرخ ۱۴%) اقدام به پرداخت مابه‌التفاوت حق بیمه و تبدیل سوابق پرداخت حق بیمه خود به سوابق کامل ننموده‌اند و با سوابق موصوف شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی را احراز ‌می‌نمایند در هر حال نباید از نصف حداقل مزد کارگر عادی در زمان برقراری بیشتر و از دو سوم آن (نصف حداقل مزد) کمتر باشد‌. به عبارت دیگر حداکثر مستمری این قبیل بیمه‌شدگان معادل یک دوم ( ) و حداقل آن معادل یک سوم ( ) حداقل مزد کارگر عادی در زمان برقراری خواهد بود‌.

توجه ۳: با عنایت به اینکه درآمد ماهانه مبنای محاسبه حق بیمه بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو مصوب ۱۱/۹/۱۳۷۶بطور مقطوع پنجاه درصد (۵۰%) حداقل دستمزد کارگر عادی می‌باشد، بنابراین در تعیین میزان مستمری سوابق بصورت کامل لحاظ می‌گردد. (به عبارت دیگر سنوات بیمه‌شدگان موصوف صرفاً در احراز شرایط به نسبت پنجاه درصد لحاظ خواهد شد.)

ب) حوادث ناشی از کار

۲۶‌- به موجب مواد۷۱ ،۷۳و۷۴ قانون، در صورت بروز حادثه ناشی از کار ‌بیمه‌شدگان بدون در نظر گرفتن میزان سابقه پرداخت حق بیمه، استحقاق دریافت حمایت‌های کوتاه مدت و بلند مدت ناشی از کار را خواهند داشت‌.

با توجه به اینکه ارائه حمایت‌های بلند مدت ناشی از کار منوط به بررسی حوادث و تایید ناشی از کار بودن آن می‌باشد، بنابراین گزارشات تایید شده حوادث ناشی از کار و نظریه کمیسیون پزشکی به منظور ارائه حمایت‌های بلند مدت ازکارافتادگی ناشی از کار از اهمیت بسزایی برخوردار می‌باشد‌. نظر به حساسیت امر امکان برقراری و ارائه حمایت‌های ازکارافتادگی ناشی از کار در صورتی میسر خواهد بود که گزارش حادثه ناشی ازکار به صورت مکانیزه از طریق واحد امور فنی ‌بیمه‌شدگان در سیستم ثبت گردیده باشد‌.

در گروه حوادث ناشی از کار حمایت‌ها عبارتنداز:

• مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار؛

• مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار؛

• غرامت مقطوع نقص عضو‌.

ب- ۱) مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار

۲۷‌- در صورت وقوع حادثه ناشی ازکار و تحقق بند "الف" ماده۷۰ قانون بر اساس نظریه کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون، به موجب ماده ۷۱ قانون بیمه‌شده استحقاق دریافت مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار را خواهد داشت‌.

۲۸‌- تعیین مبلغ مستمری استحقاقی و قابل پرداخت ازکارافتادگی کلی ناشی از کار مطابق بند های «۲۳ و ۲۴» می‌باشد‌.

ب‌- ۲) مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار

۲۹‌- در صورت وقوع حادثه ناشی از کار و تحقق بند "ب" ماده۷۰ قانون بر اساس نظریه کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون، به موجب ماده ۷۳ قانون بیمه‌شده استحقاق دریافت مستمری ازکارافتاده جزئی ناشی از کار را خواهد داشت‌.

۳۰‌- در اجرای ماده ۷۳ قانون و به منظور تعیین میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی کلیه سوابق پرداخت حق بیمه مورد قبول تا تاریخ تحقق ازکارافتادگی جزئی لحاظ می‌گردد‌.

۳۱‌- مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار بر اساس ماده ۷۳ قانون پس از تعیین مستمری استحقاقی مطابق بند «۲۳» طبق فرمول ذیل تعیین می‌گردد:

مستمری ازکارافتادگی درصد ازکارافتادگی جزئی جزئی ناشی ازکار مبلغ مستمری استحقاقی × ازکارافتادگی کلی

۳۲‌- تشخیص حوادث ناشی از کار منجر به فوت یا ازکارافتادگی کلی مشمولین بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد حسب تبصره «۵» ماده «۴» آیین نامه اجرایی قانون اصلاح بند «ب» و تبصره «۳» ماده «۴» قانون تأمین اجتماعی‌- در خصوص صاحبان حرف و مشاغل آزاد- (مصوب ۲۹/۷/۱۳۶۶) به عهده کمیسیونی مرکب از مسئول واحد تعاون، کار و رفاه اجتماعی محل، مسئول شعبه و بازرس فنی با رعایت مقررات کلی قانون تأمین اجتماعی خواهد بود‌. بنابراین ‌بیمه‌شدگان مذکور (صاحبان حرف و مشاغل آزاد) صرفا از مستمری ازکارافتادگی کلی (ناشی و غیر ناشی از کار) بهره مند خواهند شد و حمایت ازکارافتادگی جزئی و غرامت مقطوع نقص عضو برای این افراد موضوعیت نخواهد داشت‌.

۳۳‌- مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار آن دسته از ‌بیمه‌شدگان سازمان تأمین اجتماعی که در حین استفاده از مستمری مذکور، مشمول مقررات سایر صندوق‌های بیمه و بازنشستگی قرار می‌گیرند تا زمانی که سابقه پرداخت حق بیمه خود نزد سازمان تأمین اجتماعی را برابر ضوابط و مقررات قانونی مربوط به نقل و انتقال حق بیمه به سایر صندوق‌ها منتقل ننمایند، علی رغم شمول مقررات صندوق مقصد بر ایشان همچنان قابل پرداخت بوده و مادامی که سوابق آن‌ها در سازمان تأمین اجتماعی محفوظ باشد پرداخت مستمری یاد شده با لحاظ مفاد بندهای "۲ "و" ۳ "ماده ۹۳ قانون تأمین اجتماعی ادامه خواهد داشت‌.

۳۴‌- پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار آن دسته از بیمه‌شدگان که پس از شمول مقررات سایر صندوق‌های بیمه و بازنشستگی بر آنها، سوابق بیمه‌ای خود را نیز از سازمان تأمین اجتماعی به صندوق دیگر منتقل ‌می‌نمایند از تاریخ انتقال سابقه (تاریخ صدور چک توسط شعبه) به علت حذف سابقه در سازمان تأمین اجتماعی، قطع می‌گردد‌.

۳۵‌- هرگاه مستمری بگیر ازکارافتاده جزئی مشمول دریافت مستمری‌های بازنشستگی و یا ازکارافتاده کلی گردد یا فوت نماید، رعایت موارد ذیل الزامیست:

۱-۳۵‌- توقف پرداخت مستمری ازکار افتادگی جزئی از تاریخ برقراری مستمری بازنشستگی، ازکارافتادگی کلی یا بازماندگان‌.

۲-۳۵‌- میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی متعلقه ‌می‌بایست به عنوان قسمتی از دستمزد بیمه‌شده تلقی و حسب مورد در تعیین متوسط دستمزد مبنای محاسبه مستمری‌های بازنشستگی، ازکارافتادگی کلی و یا بازماندگان منظور گردد‌.

۳-۳۵‌- نظر به اینکه مبنای محاسبه مستمری بازنشستگی متوسط دستمزد مقرر در تبصره ذیل ماده ۷۷ قانون و مبنای احتساب مستمری‌های ازکارافتادگی کلی و بازماندگان تبصره"۲ "ماده ۷۲ قانون می‌باشد در تعیین متوسط دستمزدهای مذکور ‌می‌بایست مبلغ مستمری ازکارافتادگی جزئی همانند یکی از عناوین حقوق و مزایای بیمه‌شده عینا حسب ماه‌ها و روزهای مربوطه به دیگر حقوق و مزایای بیمه‌شده افزوده گردد (به عبارت دیگر در احتساب ازکارافتادگی جزئی به عنوان بخشی از دستمزد ضروری است به این مهم توجه نمایند که چنانچه بیمه‌شده ظرف ۷۲۰ روز و یا در محاسبه آخرین دو سال مورد بحث در ماه‌ها و یا روزهائی فاقد کارکرد بوده و در نتیجه دستمزدی نداشته باشد مبلغ مستمری جزئی نیز قابل احتساب نخواهد بود.)

 ۴-۳۵- با توجه به این نکته که مبلغ مستمری جزئی مشمول کسر حق بیمه شناخته نشده لذا در رابطه با احتساب آن به عنوان بخشی از دستمزد رعایت حداکثر حقوق و مزایای مشمول کسر حق بیمه ضروری نمی باشد (به عبارت دیگر مبلغ مستمری ازکارافتادگی جزئی می‌تواند مازاد بر حداکثر میزان حقوق و مزایای مشمول کسر حق بیمه در تعیین متوسط دستمزد مستمری‌های بازنشستگی، ازکارافتادگی کلی یا بازماندگان منظور گردد).

۳۶‌- در صورت فوت بیمه‌شده مشمول دریافت حمایت ازکارافتادگی جزئی ناشی ازکار و عدم احراز شرایط برقراری مستمری بازماندگان، مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار از تاریخ فوت مختومه می‌گردد‌.

۳۷‌- با توجه به تعریف ازکارافتادگی جزئی در بند ۱۴ ماده ۲ قانون و امکان اشتغال و بیمه پردازی این قبیل مستمری بگیران، پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی بدون رعایت ماده ۱۱۱ و ماده ۸۹ قانون بوده و به واسطه دریافت مستمری ازکارافتادگی جزئی ‌نمی‌توانند از حمایت‌های درمانی سازمان بهره مند گردند‌.

۳۸‌- در پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی رعایت ماده ۹۴ قانون بجز در موارد کمک ازدواج و عائله مندی و بیمه بیکاری الزامی است‌.

۳۹‌- در مواردی که مستمری ازکارافتادگی جزئی به علت برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی، بازنشستگی و بازماندگان مختومه و به عنوان قسمتی از دستمزد در تعیین میزان مستمری‌های مذکور در نظر گرفته شود چنانچه مستمری استحقاقی بیش از حداقل سال پرداخت تعیین گردد و کارفرما در اجرای تبصره۱ ماده ۶۶ قانون بری الذمه نشده باشد، وصول خسارات وارده به سازمان در اجرای ماده ۶۶ قانون (صرفا به میزان ۳۲ ازکارافتادگی جزئی) به قوت خود باقی خواهد ماند و در صورتی که در سال‌های آتی در اجرای ماده ۹۶ قانون میزان مستمری پرداختی به حداقل مستمری کاهش یابد اجرای ماده ۶۶ قانون جهت مستمری ازکارافتادگی جزئی متوقف خواهد شد‌.

ب- ۳) غرامت مقطوع نقص عضو

در صورت وقوع حادثه ناشی از کار و تحقق بندج ماده۷۰ قانون بر اساس نظریه کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون، به موجب ماده ۷۴ قانون بیمه‌شده استحقاق دریافت غرامت مقطوع نقص عضو را خواهد داشت‌.

۴۰‌- در اجرای ماده ۷۴ قانون و به منظور تعیین میزان غرامت مقطوع نقص عضو کلیه سوابق پرداخت حق بیمه مورد قبول لغایت پایان استراحت پزشکی متصل به حادثه (تاریخ تحقق) در نظر گرفته خواهد شد‌. مبنای تعیین متوسط دستمزد تاریخ وقوع حادثه ناشی از کار می‌باشد‌.

۴۱‌- غرامت مقطوع نقص عضو بر اساس ماده۷۴ قانون پس از تعیین مستمری استحقاقی مطابق بند ۲۳ از طریق فرمول زیر تعیین می‌گردد:

غرامت مقطوع درصد ازکارافتادگی جزئی ۳۶ × نقص عضو مبلغ مستمری استحقاقی × ازکارافتادگی کلی

فصل پنجم: تاریخ برقراری و پرداخت مستمری ازکارافتادگی

الف) تاریخ برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار

۴۲‌- تاریخ برقراری مستمری ازکارافتادگی زمانی است که امکان بررسی تحقق، عدم تحقق، میزان ازکارافتادگی و احراز یا عدم احراز شرایط بیمه‌شده فراهم می‌گردد‌. با عنایت به اینکه با تشکیل کمیسیون پزشکی (موضوع ماده ۹۱ قانون) و صدور نظریه کمیسیون پزشکی شرایط فوق مهیا می‌گردد، بنابراین تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی تاریخ برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار خواهد بود‌.

۴۳‌- با توجه به اینکه تشخیص و اعلام ازکارافتادگی در زمره وظایف کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدید نظر می‌باشد و ماهیت ‌کمیسیون‌های مزبور متفاوت و الزاما در دو مقطع زمانی مختلف تشکیل می‌گردد و بر اساس نوع بیماری، ازکارافتادگی و سایر عوامل ذیمدخل اقدام به صدور رأی ‌می‌نمایند، حاالت ذیل در خصوص تشخیص و تعیین تاریخ برقراری و پرداخت مستمری متصور می‌باشد:

۱-۴۳‌- در مواقعی که نظریه کمیسیون پزشکی بدوی مستند برقراری مستمری باشد تاریخ برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی، برابر با تاریخ تشکیل آخرین کمیسیون پزشکی بدوی که بر اساس آن بیمه‌شده حائز شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی گردیده، خواهد بود‌.

۲-۴۳‌- در مواردی که بیمه‌شده یا سازمان حسب ضوابط و مقررات قانونی به نظریه کمیسیون پزشکی بدوی اعتراض نموده و بیمه‌شده بر اساس نظریه کمیسیون پزشکی تجدید نظر مشمول دریافت حمایت‌های ازکارافتادگی گردد، در این موارد و به منظور جلوگیری از تضییع حقوق ‌بیمه‌شدگان نظریه کمیسیون پزشکی تجدیدنظر جایگزین نظریه کمیسیون بدوی گردیده و نظریه کمیسیون پزشکی تجدید نظر از تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی بدوی که مورد اعتراض قرار گرفته قابل اجرا می‌باشد‌.

ب) تاریخ پرداخت مستمری ازکارافتادگی

ب- ۱) مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار

۴۴‌- نظر به اینکه بیماری‌های منجر به ازکارافتادگی معمولاً دارای سیر طبیعی از نهفتگی، ظهور آثار و علائم بالینی، پیشرفت و بهبود، رشد و عقب نشینی، تغییر و تثبیت، اوج و درنهایت ایجاد ناتوانی دائمی می‌باشند و حسب ماده ۷۰ قانون، بیمه‌شدگان در صورتی که طبق نظر پزشک معلاج غیر قابل علاج تشخیص داده شوند پس از انجام خدمات توانبخشی و ‌اعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال در کمیسیون‌های پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون شرکت ‌می‌نمایند، بنابراین تاریخ پرداخت مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار تاریخ برقراری مستمری یا ترک کار هر کدام مؤخر باشد خواهد بود‌. 

۴۵‌- در مواردی که ‌بیمه‌شدگان با رعایت قوانین و مقررات مربوطه، اقدام به نقل و انتقال حق بیمه و سوابق از سایر صندوق‌ها نمایند یا با پرداخت مابه‌التفاوت، سوابق حق بیمه بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو با نرخ ۱۴% را به سابقه کامل تبدیل کنند و یا اقدام به پرداخت حق بیمه سوابق مدت خدمت نظام وظیفه و حضور در جبهه نمایند و سوابق مذکور منجر به احراز شرایط برقراری مستمری گردد، چنانچه تاریخ پرداخت مابه‌التفاوت توسط بیمه‌شده موخر بر تاریخ برقراری یا ترک کار باشد مبنای پرداخت مستمری تاریخ پرداخت مابه‌التفاوت توسط بیمه‌شده خواهد بود‌.

ب‌- ۲) مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار

۴۶‌- با توجه به اینکه ‌بیمه‌شدگان از تاریخ وقوع حادثه ناشی از کار مشمول حمایت‌های سازمان قرار می‌گیرد و وفق قانون از حمایت‌های کوتاه مدت (درمان، غرامت دستمزد ایام بیماری و...) بهره مند می‌گردند، لذا به محض پایان حمایت‌های کوتاه مدت، زمان ارائه حمایت‌های بلند مدت ازکارافتادگی کلی و جزئی ناشی از کار فرا می‌رسد‌. در این راستا کمیسیون‌های پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون باید با درنظر گرفتن تاریخ وقوع حادثه و با توجه به مدت استفاده بیمه‌شده از غرامت دستمزد ایام بیماری متصل به تاریخ وقوع حادثه؛ به گونه‌ای انشاء رای نمایند که تاریخ تحقق ازکارافتادگی افراد حتما مشخص و در متن رای قید گردد به نحوی که بین تاریخ خاتمه درمان بیمه‌شده تا تاریخ تعیین شده از سوی کمیسیون‌های پزشکی به عنوان تاریخ تحقق ازکارافتادگی فاصله زمانی وجود نداشته باشد‌. بنابراین تاریخ پرداخت مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار برابر خواهد بود با تاریخ تحقق متصل به پایان استراحت پزشکی تعیین شده توسط کمیسیون پزشکی یا ترک کار بیمه‌شده هر کدام موخر باشد‌.

توجه ۴: با عنایت به مفاد بند فوق تاریخ برقراری و پرداخت مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار می‌تواند قبل از تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی قرار گیرد‌. 

ب–۳) تاریخ برقراری و پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی

۴۷‌- با توجه به اینکه کلیه ‌بیمه‌شدگان از تاریخ وقوع حادثه ناشی از کار مشمول حمایت‌های سازمان (کوتاه مدت و بلند مدت) قرار می‌گیرند، بنابراین تاریخ برقراری و پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی صرفنظر از نوع کمیسیون (بدوی یا تجدید نظر) در همه حال؛ تاریخ پایان معلاجات پزشکی متصل به حادثه (تاریخ تحقق ازکارافتادگی تعیین شده توسط ‌کمیسیون‌های پزشکی) خواهد بود‌.

فصل ششم: ‌بهره‌مندی مشمولین دریافت حمایت ازکارافتادگی از خدمات درمان

۴۸‌- کلیه مستمری بگیران ازکارافتاده کلی ناشی از کار (به غیر از مشمولین بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد که استفاده از حمایت‌های درمان آنان تابع ضوابط حرف و مشاغل آزاد می‌باشد) مشمول ماده ۸۹ قانون بوده و با کسر ۲% مبلغ مستمری ماهانه از خدمات درمانی برخوردار خواهند شد‌.

۴۹‌- ‌بیمه‌شدگانی که بدون لحاظ سوابق بیمه پردازی بر اساس مقررات بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد (با نرخ‌های قابل قبول) شروط ماده ۷۵ قانون جهت برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار را احراز نمایند و یا دارای حداقل۱۰سال سابقه پرداخت حق بیمه بصورت اجباری باشند مطابق ماده ۸۹ قانون تأمین اجتماعی با کسر۲% مبلغ مستمری ماهانه از خدمات درمان برخوردار می‌شوند‌. بعبارت دیگر ‌بیمه‌شدگانی که سوابق پرداخت حق بیمه آنان بصورت اجباری کمتر از۱۰سال باشد و با لحاظ سوابق بیمه پردازی بر اساس مقررات بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد (با نرخ‌های قابل قبول) شروط ماده ۷۵ قانون جهت برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار را احراز نمایند و تمایل به ‌بهره‌مندی از خدمات درمانی سازمان را داشته باشند به موجب بند ۴ ماده ۱۳ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب ۳/۸/۱۳۷۳ مجلس شورای اسلامی در صورت پرداخت ۱۰۰% حق سرانه درمان در ماه برای خود و ۳۶ کلیه افراد تحت تکفل قانونی ‌می‌توانند از حمایت‌های درمان سازمان بهره‌مند گردند‌. در صورت عدم تمایل به استفاده از درمان، وجهی از مستمری آنان کسر نخواهد شد‌.

توجه ۵: سوابق پرداخت حق بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد مربوط به قبل از ۱/۱/۱۳۷۴ و همچنین کلیه سوابق پرداخت حق بیمه با ماهیت اختیاری (با نرخ‌های ۲۶% و ۲۷%) به عنوان سابقه پرداخت حق بیمه اجباری مالک عمل خواهد بود‌.

۵۰‌- چنانچه ‌بیمه‌شدگان صاحبان حرف و مشاغل آزاد در زمان ارتباط خود با سازمان امر درمان را انتخاب نموده باشند و مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار آنان قبل از ۱/۱/۱۳۷۴ برقرار شده باشد کماکان مشمول ماده ۸۹ قانون بوده و همانند سایر مستمری بگیران از حمایت درمان برخوردار خواهند شد‌.

۵۱‌- ‌بیمه‌شدگان مشمول قانون بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو مصوب ۱۱/۹/۱۳۷۶( با نرخ ۱۴%) در صورت بهره‌مندی از مزایای مستمری ازکارافتادگی کلی ‌نمی‌توانند از حمایت‌های درمان استفاده نمایند‌‌. بنابراین کسر ۲ درصد ماده ۸۹ قانون یا سرانه درمان از مستمری این قبیل مستمری بگیران فاقد وجاهت قانونی می‌باشد‌‌.

۵۲‌- با عنایت به تعاریف ازکارافتادگی جزئی و غرامت مقطوع نقص عضو در بندهای ۱۴ و ۱۷ ماده ۲ قانون، دریافت کنندگان حمایت‌های مذکور به دلیل امکان اشتغال به کار ‌نمی‌توانند از مزایای درمان سازمان بهره‌مند گردند‌‌.

فصل هفتم: فرآیند انجام کار و صدور احکام مستمری ازکارافتادگی

الف) فرآیند صدور ترک کار، احکام برقراری و تغییرات مستمری

۵۳‌- پس از قطعیت آرای کمیسیون‌های پزشکی واحدهای امور فنی مستمری‌های شعب مکلفند حداکثر ظرف ۲ روز اداری نسبت به ثبت ‌اطلاعات در فرم صدور احکام مستمری از زیر گروه منوی تعهدات بلند مدت و همچنین درخواست اعلام سابقه از طریق ثبت ‌اطلاعات در فرم دفتر ‌اعلام سابقه سیستم مکانیزه اقدام نمایند‌‌.

۵۴‌- پس از اعلام قطعی سوابق پرداخت حق بیمه توسط واحد نام نویسی و حساب‌های انفرادی، واحد امور فنی مستمری‌های شعب مکلفند حداکثر ظرف ۲ روز اداری ‌اطلاعات مربوط به کمیسیون پزشکی را در فرم‌های نمونه شماره ۱ ،۲ ، ۳ و ۴ که در سیستم مکانیزه با عناوین ذیل طراحی گردیده حسب مورد ثبت نمایند‌‌.

در حال تکمیل