تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1396 (تصویبنامه شماره 46818 مورخ 24/4/1396 هیأت وزیران)
هیئت وزیران در جلسه ۲۸/۳/۱۳۹۶ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تأييد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و به استناد ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور – مصوب ۱۳۹۵- تصويب کرد:
۱- تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال ۱۳۹۶ به شرح زیر تعيينمي‌شود:
الف – ويزيت پزشکان و کارشناسان پروانه‌دار در بخش سرپايي دولتي:
۱- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و PhD پروانه‌دار (۰۰۰ر۱۱۱) ریال
۲- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص و MD- PhD (۰۰۰ر۱۳۹) ریال
۳- ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشكی (۰۰۰ر۱۶۸) ریال
۴- ويزيت پزشكان فوق تخصص روانپزشك (۰۰۰ر۲۰۰) ریال
۵- كارشناس ارشد پروانه‌دار (۰۰۰ر۹۵) ریال
۶- كارشناس پروانه‌دار (۰۰۰ر۷۷) ریال
ب- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر برای ویزیت سرپایی اعضای هیئت علمی،پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشک دارای دکترای تخصصی (PhD) هیئت علمی وغیر هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به صورت دو برابر و به شرح جدول زیر می‌باشد:
تبصره – سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع بند (ب) معادل سی درصد (۳۰%) تعرفه‌های مصوب در جزء (الف) می‌باشد و مبنای پرداخت بیماران برای کلیه خدمات،ارزش نسبی پایه هر خدمت (بدون اعمال ضریب تمام وقتی) می‌باشد.
ج- ضريب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني:
۱- ضريب تعرفه دندانپزشکي (۵۰۰ر۵) ريال
۲- ضرایب کای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت (تشخیصی، درمانی و توانبخشی) در بخش دولتی بر مبنای کای واحد نود و پنج هزار و دویست (۲۰۰ر۹۵) ریال محاسبه می‌گردد.
تبصره – ضریب ریالی جزء حرفه‌ای کلیه خدمات تحت پوشش بیمه‌های پایه برای پزشکانتمام وقت جغرافیای دو برابر محاسبه می‌گردد. اعضای هیئت علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درماني تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی بصورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.
د – هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان‌هاي بخش دولتي در سال ۱۳۹۶، به شرح جدول زیر مي‌باشد:
تبصره ۱ – پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.
تبصره ۲- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، براساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویبنامه قابل محاسبه خواهد بود.
تبصره ۳- داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارائه‌کننده خدمت تأمین می‌گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.
۲- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۹۶ به شرح زیر تعیین می‌شود:
الف – سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادلپنج درصد (۵ %) و برای سایر بیمه‌شدگان معادل ده درصد (۱۰ %) تعیین می‌گردد.
ب- سهم پرداختی بیماران(فرانشیز) در بخش سرپایی و در خدمات پاراکلینیک (موضوع کدهای (۷) و (۸) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت) معادل بیست و پنج درصد (۲۵ %)تعرفه دولتی خواهد بود و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یادشده) معادل بیست درصد (۲۰ %) تعیین می‌شود.
ج- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه معادل هفتاد درصد (۷۰ %) در بخش سرپایی ونود درصد (۹۰%) در بخش بستری خواهد بود.
تبصره۱ – مابه‌التفاوت فرانشیز پرداختی بیماران تا سی درصد (۳۰ %) برای خدمات سرپایی از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکیتأمین می‌گردد.
تبصره۲ – فرانشیز تعدیلی فوق الذکر صرفاً در بیمارستان‌های مراکز تشخیصی و درمانی دولتی وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی قابل اجرا می‌باشد و در سایر مراکز تشخیصی و درمانی فرانشیز بیماران کمافی‌السابق در خدمات سرپایی سی درصد (۳۰ %) خواهد بود.
۳- نرخ حق بيمه درمان در سال ۱۳۹۶ مطابق با مفاد ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر خواهد بود:
الف- صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشكري:
۱- حق بیمه درمان خانوارهاي كاركنان كشوري و لشكري شاغل، بازنشسته مستمری بگیر ووظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال ۱۳۹۶ معادل هفت درصد (۷ %) حقوق و مزاياي مستمر به شرح زیر تعيين مي‌گردد:
۱-۱- بيمه شده شاغل دو درصد (۲ %) حقوق مبنای کسور و بازنشستگان، موظفين و مستمری بگیران یک و هفت دهم درصد (۷/۱%) حقوق.
۱-۲- دستگاه اجرايي دو درصد (۲ %) حقوق.
۱-۳ – مابقي به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بيمه پایه سلامت كاركنان دولت (۱۹۰۲۰۱۵۰۰۰) ذيل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بيمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح (۱۹۰۲۰۱۴۰۰۰) ذيل وزارت دفاع و پشتيبانی نيروهاي‌مسلح).
۲- حق بيمه درمان خانوارهاي شاغلين و بازنشستگان و موظفين و مستمری بگیران دستگاه‌هاي اجرايي كه از بودجه عمومي دولت استفاده نمي‌كنند به ترتيب حق بيمه شاغلين دو درصد (۲ %) حقوق مبنای کسور و حق بيمه بازنشستگان و موظفين یک و هفت دهم درصد (۷/۱ %) و بقيه تاهفت درصد (۷ %) مبنای کسور توسط دستگاه اجرايي می‌باشد.
تبصره – در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها براساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می‌گردد.
۳- در صورتیکه زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود:
۳-۱- در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویبنامه صرفاً از حقوق همسر کسر می‌شود.
۳-۲- در صورتیکه زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمهخواهد بود.
۴- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۶) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور – مصوب ۱۳۹۵ – می‌توانند با پرداخت هفت درصد (۷%) دو برابرحداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.
ب – حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهایحمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل هفت درصد (۷ %) حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین، که صددرصد (۱۰۰ %) حق بیمه این گروه‌های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تأمین می‌شود.
تبصره۱ – مابه‌التفاوت سهم بیمه‌شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (۷ %) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین گردیده توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تأمین می‌شود.
تبصره ۲ – در مواردی‌که بیمه شده اصلی مددجو یا توان‌خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمی‌باشد، پوشش بیمه‌ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (۳) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر می باشد.
ج – حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعیاخذ می‌گردد.
د – نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۶ برای سایراقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد متناسب با گروه‌های درآمدی معادل هفت درصد (۷ %) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت تعیین می‌گردد.
تبصره۱- میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شدگان موضوع بندهای (ب) و (د) مطابق آیین‌نامه آزمون وسع که توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان برنامه و بودجه کشور و سازمان بیمه سلامت ایران تدوین و به تصویب هیئت وزیران می‌رسد، تعیین خواهد شد.
تبصره ۲- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰۰۰۰) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (۲۰۰۰۰) نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (۲۰۰۰۰) نفر ملحق گردیده‌اند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) کماکان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت.
تبصره ۳ – صد در صد نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۶ برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق‌های بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تأمین می‌گردد.
۱- حق بیمه افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد.
۲- حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دو نهم (۹/۲) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد.
۳- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.
۴- ادامه پوشش بیمه‌ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.
۵- حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۶، مبلغ چهارصد هزار (۰۰۰ر۴۰۰) ریال تعیین می‌گردد.
۶- پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تأیید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تأمین حق بیمه بر اساس آیین‌نامه‌ای خواهد بود که به تصویب هیئت وزیران می‌رسد.
تبصره – پوشش بیمه‌ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده ایثارگران)در صورت درخواست بیمه‌گذار مربوط بلامانع است.
ﻫ – این تصویب نامه از ابتدای فروردین سال ۱۳۹۶ لازم‌الاجرا است.